Hip Joint Dysplasia Pada Kucing Persia (Case Report)

Signalement

Pada hari Rabu, 7 Juli 2015 dilakukan pemeriksaan pada seekor kucing persia, berjenis kelamin betina, berwarna cokelat, putih, dan abu-abu. 

Kucing tersebut bernama Chlesea, berumur empat bulan dengan bobot badan 1,4 kg. Kucing memiliki ekor yang panjang, rambut tebal, moncong kucing sedang (ras medium). 

Kucing tersebut milik Ian Satria yang beralamat di jalan Tukad Banyusari Gg XI No 11, Sesetan, Denpasar.

 Hewan Kasus hip dysplasia. Kedua kaki belakang kucing tidak dapat dtegakkan, sehingga hewan berjalan dengan cara menyeret kaki belakangnya.(dokumentasi pribadi)

Anamnesa

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, kucing dibeli pemilik dari temannya, sejak berumur 3 bulan. Status masih belum di vaksin. 

Pakan yang diberikan untuk kucing ini  berupa pakan jadi (catfood) kering, diberi pagi dan malam hari, sedangkan minum kucing tersebut diberi air keran secar ad libitum. Chelsea sudah pernah diberi obat cacing sebelumnya.

Keluhan dari pemilik, dua hari sebelum datang ke pemeriksaan kaki belakangnya lumpuh, sehingga kucing tersebut berjalan dengan cara menyeret kaki belakangnya, sejak itu nafsu makannya turun.  

Awalnya pemilik mengira bahwa gejala ini akan sembuh sendirinya, namun kemudian kucing tersebut masih belum bisa berjalan dengan kaki belakangnya. 

Kucing tersebut dipelihara dengan tidak dikandangkan atau dilepas secara bebas di lingkungan rumah pemilik bersama dua kucing lainnya dengan ras yang sama. 

Namun yang mengalami sakit hanya Chelsea saja, sedangkan dua kucing yang lain masih normal. 

Menurut pemilik kucingnya sangat lincah (agresif) dan suka menaiki lemari, dan memperkirakan bahwa kucingnya jatuh dari lemari.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik hewan kasus data yang didapat meliputi :

Capillary Refill Time (CRT)     : 2 detik (normal 1-2 detik)

Suhu                                          : 38, 6 oC  (normal 37,8 0 – 39,2 0)

Frekuensi jantung                    :126 kali/menit (normal 110–130 kali/menit)

Frekuensi nafas                       : 28 kali/menit  ( normal 20-30 kali/menit)

Limfonodus poplitea mengalami pembengkakan, dan kanan, dan telinga mengalami eritema. 

Saat kaki coba digerakan (uji Ortolani dan Barlow) terdengar bunyi “klik” pada pangkal sendi paha, otot kedua kaki kucing terasa panas, dan dilanjutkan lagi dengan pemeriksaan refleks kaki belakang dengan menjepit interdigiti hasilnya reflex kaki kucing masih bagus. Pada sistem pernafasan, kelamin dan perkencingan, telinga, saraf, pecernaan, dan mukosa tidak ada tanda perubahan klinis.

Gejala Klinis

Kucing milik Bapak Ian Satria menunjukkan beberapa gejala klinis antara lain nafsu makan dan minum menurun (anoreksia), kaki belakangnya tidak dapat menopang tubuh sehingga kucing berjalan dengan menyeret kedua kaki belakangnya, dan radang pada otot kaki belakang (myositis), 

Uji Laboratorium

Untuk dapat meneguhkan diagnosis, maka dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, di antaranya adalah :

Pemeriksaan darah lengkap

Tabel. Hasil pemeriksaan darah Chelsea

Hematologi Rutin	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Keterangan
Hemoglobin	9,0	8-15	g/dl	Normal
Leukosit	15,17	5,5-19,5	x 103/mm3	Normal
Eritrosit	6,52	5-10	x106/mm3	Normal
Trombosit	636	300-800	x 103/mm3	Normal
Hematokrit	27,63	24-45	%	Normal
MCV	42	39-55	µm3	Normal
MCH	13,9	12,5-17,5	Pg	Normal
MCHC	32,7	30-36	g/dl	Normal
Neutrofil	71,4	35-80	%	Normal
Limfosit	19,5	20-55	%	Rendah
Monosit	4,0	1-3	%	Tinggi
Eosinofil	4,5	0-10	%	Normal
Basofil	0,6	0-1	%	Normal

 (Sumber : Day et al., 2000)

Keterangan :

MCV   : Mean Corpuscular Volume/Volume Eritrosit rata-rata.

MCH   : Mean Corpuscular Hemoglobin/Hemoglogin Eritrosit rata-rata.

MCHC  : Mean Corpuscular Hemoglobint Concentration/

Perubahan yang terlihat pada pemeriksaan darah kucing yang bernama Chelsea menunjukkan penurunan pada limfosit atau limfopenia (19,5%), sedangkan hasil berbeda ditunjukkan yaitu berupa kenaikan pada monosit atau monositosis (4,0 %).

Pemeriksaan X Ray (rontgen)

Untuk mendukung hasil pemeriksaan fisik dan tanda klinis dilakukan pemeriksaan radiologi. 

Pemeriksaan dilakukan dengan foto rontgen posisi yaitu posisi ventro-dorsal. Pemeriksaan dilakukan di Klinik Hewan Drh. Anom, Pesanggaran, Denpasar menggunakan alat radiologi (Goniometer seri XM-F30-III, Shanghai, China).

Hasil pemeriksaan rontgen menunjukan sendi pinggul hewan mengalami pergeseran dari posisi normalnya (caput femur kiri dan kanan tidak berada dalam ruang acetabulum), dan dihitung dengan metode Norberg-Olson. 

Besar sudut yang terbentuk pada kedua pinggul atau pangkal paha sebesar lebih kecil dari 90 derajat (Normal 105-140 derajat,  Houton et al., 2006) hal tersebut mengindikasikan terjadi hip dyplasia.

Radiograf Chelsea. Penampakan Vetrodorsal. Caput femur kaki kiri dan kanan keluar dari ruang acetabulum, dan terjadi pendataran pada fossa acetabulinya. (dokumentasi pribadi)

Perhitungan Sudut Norberg-Olson. Hasil perhitungan menunjukan bahwa kaki kiri, dan kanan sama–sama memiliki sudut lebih kecil dari 105 derajat. Kaki kiri ±80 derajat dan kaki kanan ±86 derajat. (dokumentasi pribadi)

Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, gejala klinis, pemeriksaan darah, dan rontgen maka dapat didiagnosis bahwa kucing bernama Chelsea mengalami Hip Joint Dysplasia.

Prognosis

Berdasarkan diagnosis, hasil pemeriksaan dan gejala penyakit yang tampak, maka prognosis untuk kasus kucing Chelsea ini adalah Dubius. 

Sebab dari hasil diagnosis, pemeriksaan klinis dan hematologinya hanya sedikit mengalami perubahan sehingga kondisi umum diperkirakan masih baik, namun dari hasil rontgen Chelsea mengalami pendangkalan acetabulum dan caput femurnya yang terjadi secara genetis atau herediter (turunan), untuk sementara Chelsea dapat disembuhkan, namun sewaktu-waktu gangguan sendi ini bisa kambuh kembali jika hewan mengalami trauma pada kaki belakangnya seperti jatuh dari tempat tinggi, ditabrak, dan kegemukan (obesitas).

Terapi

Berdasarkan diagnosis dan prognosis yang sudah ditetapkan, kucing tersebut dapat diterapi dengan  glukosamin, chondroitin (Ossitin cap.) sebagai terapi causatifnya, meloksikam sebagai terapi simtomatis, dan Neurobion (B1, B6, dan B12) tablet sebagai terapi suportif, dan semua ini diresepkan kepada pemilik.  1 Ossitin kapsul  (250 mg glukosamin dan 200 Chondroitin sulfat) dibagi menjadi 10 bagian, dan diberikan jadi satu bersama meloksikam 5 mg sebanyak 10 bagian menjadi serbuk pelveres dan ditandai diberikan dua kali sehari satu pulveres, selama lima hari. Sedangkan neurobion tablet diberikan satu kali sehari sebanyak 1/4 tablet  sebanyak 10 tablet.

Pembahasan

Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, gejala klinis, pemeriksaan darah, dan hasil rontgen maka dapat disimpulkan kucing persia bernama Chelsea didiagnosis menderita penyakit sendi kongenital, yaitu Hip dysplasia atau Hip Joint Dysplasia.  

Menurut Eldredge et al., (2008), 23% dari kasus ortopedic pada kucing adalah adalah permasalahan hip dysplasia. Kasus ini terjadi terutama pada ras persia, himalaya, devon rex, dan maine coon.

Gejala yang tampak pada kucing adalah makan dan minum menurun (anoreksia), kaki belakangnya tidak dapat menopang tubuh sehingga kucing berjalan dengan menyeret kedua kaki belakangnya. 

Dari hasil pemeriksaan umum, CRT normal, suhu tubuh normal, frekuensi normal, dan frekuensi nafas normal . dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik diketahui radang pada otot semitendonosus dan biceps femoris (myositis),  limfonodus poplitea mengalami pembengkakan, pada kaki belakang kiri dan kanan, dan telinga mengalami eritema. 

Kemudian dilanjutkan dengan uji reflex fleksor kaki belakang untuk mengatahui adanya respons saraf di sekitar kaki belakang. 

Uji dilakukan dengan cara menjepit interdigiti Chelsea, dan hasilnya respon saraf di bagian kaki belakang masih baik. Hal ini menunjukan tidak ada gangguan sarafi di wilayah kaki belakang. 

Namun saat kaki coba digerakan (uji Ortolani dan Barlow) terdapat bunyi “klik” pada pangkal sendi paha. Hal ini disebabkan karena caput femur yang lepas masuk kedalam ruang acetabulum saat uji Ortolani dan keluar kembali saat uji Barlow.

Menurut riwayat, diduga kucing jatuh dari tempat yang tinggi (lemari). Saat jatuh, tubuh mendapat yang keras dari kaki, dan tekanan itu merambat dari bagian bawah hingga ata. 

Dalam konteks ini, tulang dan sendi menjadi bagian yang paling rawan terkena dampak traumatik.  

Akibat tekanan yang keras ini mengakibatkan sendi coxofemoralis sebagai penyangga utama kaki belakang yang komponennya, tulang rawan, dan ligament teres pun keutuhanya terganggu, sehingga caput femur keluar dari lingkar atau ruang acetabulum. 

Reaksi ini kemudian diikuti dengan reaksi peradangan lokal sebagai mekanisme pertahanan dan kesembuhan tubuh, sehingga limfonodus popliteal membengkak, dan terasa panas, dan kemudian ikuti dengan peningkatan suhu di otot-otot sekitar sendi coxofemoralis. 

Semua mekanisme ini kemudian didukung dengan umur kucing yang masih muda, dimana masih terjadi pertumbuhan dan pembentukan keutuhan tulang rawan dari sendi.

Menurut Houlton et al., (2006), kepincangan tiba-tiba jarang terjadi namun hal ini diduga berhubungan dengan fraktur kecil (microfracture) pada lingkar dorsal asetabuli atau dislokasi caput femur pada kasus-kasus hilangnya kestabilan sendi coxofemoralis. 

Pemeriksa biasanya akan mendengar bunyi “klik”. Pada pemeriksaan pelvis biasanya ditemukan atropi pada otot gluteal dalam derajat tertentu. Nyeri dapat terasa, khususnya jika sendi pinggul dicoba untuk digerakan (ekstensi). 

Manipulasi sendi pinggul biasanya memperlihatkan ketidakstabilan dan pada banyak kasus, tes Ortolaninya positif. 

Tes Ortolani merupakan suatu uji dengan memasukkan kaput femur ke acetabulum dengan melakukan abduksi pada kaki belakang (gerakan ke lateral).  

Uji ini dapat dilakukan pada hewan dalam posisi lateral atau dorsal recumbency. Suara “klick” dalam tes Ortolani ini menggambarkan relokasi caput femoris dalam acetabulum, dan tanda positif Ortolani, (Houlton et al, 2006). 

Uji Barlow merupakan deteksi adanya luksasi caput femur dengan usaha mengeluarkan kaput femur dari acetabulum dengan melakukan adduksi kaki hewan dan ibu jari pemeriksa  diletakkan dilipatan paha. 

Positif bila saat mengeluarkan kaput femur, teraba kaputnya oleh ibu jari pemeriksa dan ada bunyi 'klik'. (Houlton et al, 2006).

Guna meneguhkan diagnosa, dilakukan pengambilan radiograf kaki belakang chelsea. Hasilnya kedua sendi kaki belakang mengalami pergeseran. 

Caput femur berada jauh dari ruang acetabulum dengan persentase kira-kira 40-50%. Kemudian diteguhkan lagi dengan menggunakan metode perhitngan sudut Norberg-Olson dan hasilnya sudut yang terbentuk nilainya lebih kecil 900 (normal 105-1450) yang menadakan hewan mengalami hip dysplasia.

Sudut Norberg-Olsson didefinisikan sebagai garis yang menghubungkan antara satu titik tengah caput femoris dan garis kedua dari titik tengah caput femoris yang lain pada efektivitas lingkar cranial acetabulinya. 

Apabila sudut yang terbentuk lebih kecil dari 105 derajat, diperkirakan sendi mengalami abnormalitas (Houlton et al., 2006).

Keadaan ini kemudian diperparah dengan struktur anatomi dari lingkar acetubulum dan ceput femur yang abnormal. 

Pada gambar radiograf, lingkar tulang acetabulum teramati agak mendatar, dan begitu pula denga caput femur. 

Hal ini diperkirakan merupakan bawaan lahir atau terjadi secara kongenital. Sehingga struktur caput femur yang seharusnya tertutup utuh atau penuh oleh acetabulum, justru tertutup sebagian saja, sehingga rawan sekali sendi bergeser dan terjadi hip displasia atau luksasi jika hewan nantinya terkena trauma, jatuh, atau kegemukan (obesitas)

Didukung dengan hasil pemeriksaan darah terjadi limfopenia dan monositosis.  Limfopenia merupakan suatu keadaan jumlah limfosit dalam darah kurang dari batas normal. Limfopenia terjadi akibat, Infeksi virus atau bakteri, kurang gizi, stress, leukemia, anemia aplastic, gangguan pada sumsum tulang dan penggunaan obat-obat tertentu (Day et al,. 2000), disamping juga terjadi monositosis. 

Menurut Ardana dan Willyanto (2010), peningkatan monosit dalam darah dapat terjadi bersamaan dengan keadaan limfopenia dan juga pada saat kucing mengalami reaksi stres akut. 

Monosit berperan dalam peradangan yang bersifat subakut sampai kronis. Monosit akan melakukan fagositosis terhadap agen penyebab infeksi.

Berdasarkan diagnosis, hasil pemeriksaan dan gejala penyakit yang tampak, maka prognosis untuk kasus kucing Chelsea ini adalah dubius. 

Sebab dari hasil diagnosis, pemeriksaan klinis dan hematologinya hanya sedikit mengalami perubahan sehingga kondisi umum diperkirakan masih baik, namun dari hasil rontgen Chelsea mengalami pendataran acetabulum dan caput femurnya yang terjadi secara genetis atau herediter (turunan), untuk sementara Chelsea dapat disembuhkan, namun sewaktu-waktu penyakit ini bisa kambuh kembali jika hewan mengalami trauma pada kaki belakangnya seperti jatuh dari tempat tinggi, ditabrak, can kegemukan (obesitas) dan lain-lain. 

Menurut Johnson & Dianne, (2005) kesembuhan hip dysplasia dapat mencapai rata-rata 50% dengan reduksi tertutup, sedangkan dengan  80-90% dengan reduksi terbuka, jika integritas sendi pulih kembali, dengan prognosis jangka panjang yang baik. 

Menurut Fossum, (2002) reduksi tertutup pada sendi yang mengalami luksasi atau dysplasia umumnya lebih disukai dari pada reduksi terbuka (bedah) karena kemungkinan kecil terjadi kontaminasi, mengurangi kerusakan jaringan lunak, dan proses kesembuhan lebih cepat.

Area lokasi evaluasi hip dysplasia, (sumber Anonim, 2012) 1. Craniolateral acetabular rim (lingkar craniolateral acetabulum). 2. Cranial acetabular margin (Tepi/Margo cranial acetabulum). 3. Femoral head (hip ball) (caput femur). 4. Fovea capitus (Fovea capitis). 5. Acetabular notch (lengkung acetabulum). 6. Caudal acetabular rim (lingkar caudal acetabulum). 7. Dorsal acetabular margin (tepi/margo dorsal acetabulum. 8.Junction of femoral head and neck (perbatasan antara caput femur dan colum femur)

Namun pada kasus dysplasia kongenital, reduksi tertutup memiliki persentase kesembuhan lebih kecil dibandingkan reduksi terbuka, dan indikasi lain seperti fraktur atau kelainan posisi jaringan yang sangat signifikan.

Atas pertimbangan ekonomis, umur, gejala klinis, pemeriksaan klinis, diagnsis, dan prognosis, hewan diterapi dengan Ossitin® sebagai terapi kausatif. Ossitin® yaitu suplemen yang mengandung glukosamin, kondroitin sulfat, vitamin C, zinc, magnesium, dan mangan. 

Glukosamin adalah gula amnino (glikoprotein) esensial alami yang perlukan untuk pertumbuhan dan memperbaiki sendi dan kartilago artikuler. 

Dalam kedaan normal glukosamin berperan sebagai matrik ektraeluler dan cairan synovial. Dalam sebuah studi, 90% glukosamin sulfat oral diabrsobsi dari saluran pencernaan, namun disini ada beberapa variasi pada spesies tertentu. 

Banyak jaringan dalam tubuh, termasuk kartilago artikuler, mengambil glukosamin dari cairan plasma. 

Namun saat ini aksi kerja glukosamin masih diperdebatkan. Dalam studi in vitro diketahui glukosamin merangsang pembentukan efek anti-inflamatory dan stimulatori sel, namun hasilnya tidak selalu sama pada setiap hewan (Houlton et al, 2006). 

Menurut Piermattei et al., (2006), glukosamin berkerja dengan meningkatkan stimulus dan material dasar untuk sintesis glikosaminoglikan dan menurunkan stromelisin pada asam ribonukleat (RNA) di sel kondrosit.

Khondroitin sulfat adalah glycosaminoglycan yang merupakan komponen normal pada pkroteoglikan mayor pada kartilago artikuler. 

Studi pada manusia dan tikus menunjukan hanya sejumlah kecil khondroitin sulfat oral yang diserap di usus. 

Bioavibilitas absolut khondroitin sulfat dikalkulasikan sekitar 13,2 % dari jumlah yang dicerna. 

Pada percobaan efek in vitro dan in vivo, khondroitin sulfat memiliki efek anti-inflamatori (menngurangi infiltrasi makrofag dan netrofil pada jaringan lunak), dan stimulasi hyaluronan sintesis (Houlton et al, 2006), sedangkan Piermattei et al., (2006), melaporkan kondroitin sulfat dapat menstimulasi sintesis glikosaminoglikan dan proteoglikan dan secara kompetitif menghambat enzim degradatif pada kartilago dan synovium. Dosis pakai 20 mg/kg bb per oral.

Vitamin C berperan dalam pembentukan  sturuktur kolagen tulang rawan (kartilago), Magnesium diperlukan dalam proses-proses bilogis yang membutuhkan adenosin triphosfat (ATP), seperti pembentukan tulang, dan kontraksi-relaksasi otot. 

Mangan merupakan kofaktor enzim antioksidan seperti enzim superoksida. Defisiensi enzim ini, salah satunya dapat menyebabkan gangguan keseimbangan massa otot. 

Zinc merupakan kofaktor beberapa enzim seperti karboksipeptidase yang diperlukan dalam berbagai proses biologis, termasuk pada proses biologis pada tulang rawan (Bishop, 2005).

Untuk pengobatan simtomatisnya, hewan diberikan meloksikam untuk mengurangi peradangan, dan nyeri. Meloksikam adalah obat antiinflamasi non steroid (NSAIDs) yang berfungsi sebagai antiinflamatori, anagesik, dan antipiretik. Seperti NSAID yang lain, meloksikam berkeja pada penghambatan siklooksigenase, fosfolipase A2 dan penghambatan sintesis prostaglandin. 

Meloksikam umunya digunakan untuk terapi simtomatis osteoarthirits, pada hewan. Meloksikam diarbsorpsi dengan baik lewat  pemebrian oral. Pakan atau makanan tidak memengaruhi proses arbsorpsi. 

Kadar puncak dalam darah terjadi dalam 7-8 jam setelah pemberian obat.  Volume distribusi, 97% berada pada protein plasma. Meloksikam secara instensif diinaktifkan (biotransformasi) dalam beberapa bentuk metabolit yang berbeda pada hati, dan sebagain besar kemudian dieksresikan lewat feses. 

Waktu paruh obat pada setiap spesies berbeda. Pada anjing dan kucing 24 jam (rentang 12-36 jam), babi empat jam, kuda tiga jam, dan sapi 13 jam. 

Kontraindikasi obat ditujukan pada hewan yang mengalami ulserasi gastrointestinal, gangguan hati, jantung, ginjal, dan penyakit haemoragis. Ob

at ini tidak direkomendasikan penggunaannya pada hewan bunting, menyusui, dan hewan yang berumur kurang dari 6 minggu (Plumb, 2005).

Neurobion adalah kombinasi vitamin neurotropik (B1, B2, dan B12) yang berfungsi untuk meningkatkan atau memperbaiki  fungsi sel saraf tepi, dan gangguan pada otot. 

Vitamin B1 berperan sebagai koenzim pada dekarboksilasi asam keto dan berperan dalam metabolisme karbohidrat, selain itu B1 juga berperan dalam pembentukan energi meningkatkan kerja jantung, meningkatkan nafsu makan, dan mendukung kerja saraf. 

Vitamin B6 didalam tubuh berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridioksamin fosfat yang dapat membantu dalam metabolism protein dan asam amino, dan mengurangi nyeri pada otot, dan menjaga kesehatan saraf. 

Vitamin B12 berperan dalam sintesis asam nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel, mencegah anemia, membantu pembentukan sel darah merah, dan memelihara integritas jaringan saraf (Plumb, 2005 ; Bishop, 2005)

Evaluasi

Setelah dilakukan pengobatan, kondisi kucing bernama Chelsea mengalami kemajuan yang ditandai dengan kembalinya nafsu makan dan kondisi fisik yang semakin baik. Setelah diilakukan pengobatan selama 5-7 hari Chelsea dapat berjalan lagi seperti biasa.

Hewan (Chelsea) setelah terapi

     

Referensi :

Ardana IBK, & Willyanto I. 2010. Buku Ajar Patologi Klinik Veteriner. Universitas Udayana. Denpasar.

Bishop Y. 2005. The Veterinary Formulary 6th Edition. Pharmacetuical Press. Great Britain.

Day M, Mackin A, & Littlewood J. 2000. BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. Waterwells. England

Eldredge DM, Carlson DG, Carlson LD, & Giffin JM. 2008. Cat Owner’s Home Veterinary Handbook Third Edition. Wiley Publisihing inc. New Jersey

Ettinger SJ, & Feldman EC. 2002.  Textbook of Veterinary Internal Medicine Volume 1 Sixth Edition. Elsivier Sauders Publisher. Missouri. USA

Fossum, TW. 2002. Small Animal Surgery 3rd Edition. Elsivier Mosby. China

Houlton JEF, Cook JL, Innes JF, Hobbs SJL, & Brown G. 2006. BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. Gloucester. England

Johnson AI & Dunning D. 2005. Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. Elsivier Saunders Publishing. Missouri. USA

Morgan, RV. 2008. Handbook of Small Animal Practice. Elsivier Saunders Publihsher. Missouri. United States America.

Nelson RW, & Couto CG. 2009. Small Animal Internal Medicine 4th Edition. Elsivier Mosby Publishing. Missouri. USA

Plumb, DC. 2005. Plumb’s Veterinary Drug Handbook : Fifth Edition. PharmaVet.Inc Stockholm, Wisconsin. United States of America

Piermattei D, Flo G, & DeCamp C. 2006. Handbook of Small Animal orthopedics and Fracture Repairs 4th Edition. Elsivier Saunders Publisher. Missouri.