Teknik Operasi Nephrotomy & Nephrectomy pada Hewan (Bedah Urinaria)

Neprotomy atau neprolitotomy adalah tindakan pembedahan membuka atau meninsisi ginjal untuk mengeluarkanm kalkuli (batu) ginjal. Dimana belum terjadi kelemahan fungsi ginjal yang lanjut. Neprotomy juga dilakukan untuk mengeluarkan cacing ginjal (dioctophyma renalis). 

Neprotomy dapat dilakukan dengan beebrapa tekhnik irisan yaitu meleui tepi lateral (kurvatura mayor), tepi ventral atau dorsal, namun insisi melaui kurvatura mayor lebih sering dilakukan untuk mengeluarkan batu yang relatif besar. 

Sebelum dilakukan neprotomy perlu pemeriksaaan terhadap fungsi ginjal. Apabila telah terjadi kelemahan fungsi ginjal atau uremia perlu dilakukan perbaikan untuk memperbaiki produksi urine serta keseimbangan cairan elektrolit.  

Bila ditemukan adanya infeksi pada ginjal perlu dilakukan pengobatan dengan antibiotoka sebelum dikaukan pembedahan.

Neprectomy unilateral adalah proses pengangkatan satu ginjal yang sudah tidak berfungsi. Kerusakan ginjal dapat disebabkan karena adanya tumor, akibat trauma berat, infeksi berat, atau kalkuli yang sudah menahun. 

Neprectoni dapat dilakukan bila ginjal yang satu lagi masih berfugsi dengan baik. Bila kedua ginjal tidak berfungsi (sudah terjadi agagl ginjal) maka perlu dikaukan tranplantasi ginjal.

Sistem Urinaria  

Sistem urinaria (perkencingan)  adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).  

Sistem urinaria 

Letak anatomi ginjal

Sistem urinaria terdiri dari dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

Adapun fungsi ginjal sebagai berikut :

1. Mengekskresikan zat-zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya amonia.
2. Mengekskresikan zat-zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat-obatan, bakteri dan zat warna).
3. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi.
4. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.

Bedah Sistem Urinaria

Bedah sistem  urinaria (perkencingan) adalah bedah yang dilakukan pada pasien (hewan) yang mengalami kelainan, gangguan, dan penyakit pada sistem urinaria. Ada berbagai tekhnik pembedahan pada sistem urinaria. Yang akan dibahas secara mendalam adalah tekhnik operasi Nephrotomy dan Nephrectomy.

A.  Pengertian Nephrotomy

Nephrotomy adalah tindakan pembedahan membuka atau insisi ginjal untuk mengeluarkan kalkuli (batu) ginjal dimana belum terjadi kelemahan fungsi ginjal yang berlanjut.Nephrotomy juga dapat dilakukan untuk mengelyurkan cacing ginjal (Dioctophyma renale). 

Nephrotomy dapat dilakukan dengan beberapa teknik irisan yaitu melalui tepi lateral (curvatura major) dan  tepi ventral atau dorsal ginjal dengan insisi curvatura major lebih sering dilaukan terutama untuk mengeluarkan batu yang relatif besar.

Pemeriksaan terhadap fungsi ginjal perlu dilakukan sebelum pembedahan. Apabila telah terjadi kelemahan fungsi ginjal atau uremia perlu dilakukan perbaikan untuk meningkatkan produksi urin serta keseimbangan cairan elektrolit dan jika ditemukan adanya infeksi pada ginjal perlu dilakukan pengobatan dengan antibiotika sebelum pembedahan. 

B.  Pengertian Nephrectomy

Nephrectomy 

Nephrectomy unilateral adalah oprasi pengangkatan satu ginjal yang sudah tidak berfungsi. Kerusakan ginjal dapat disebabkan karena adanya tumor, akibat trauma atau infeksi berat yang sudah menahun. Nephrectomy dapat dilakukan bila ginjal yang satu dapat berfungsi dengan baik. Bila kedua ginjal tidak berfungsi maka perlu dilakukan transplantasi ginjal.

Indikasi

Nephrectomy adalah eksisi ginjal sedangkan nephrotomy adalah sayatan bedah ke dalam ginjal. 

Nefrostomi adalah hasil dari fistula permanen yang mengarah ke panggul dari ginjal, tabung nefrostomi sementara (nephropyelostomy) kadang-kadang digunakan untuk mengalihkan urin ketika obstruktif  uropathy terjadi atau ketika ureter proksimal telah mengalami avulsi  dari ginjal. 

Pyelolithotomy adalah sayatan ke dalam ginjal  pelvis dan ureter proksimal, ureterotomy adalah sayatan ke  ureter, keduanya umumnya digunakan untuk menghilangkan kalkuli atau batu kemih (urolit). 

Diduga dua proses yang terlibat dalam Batu Saluran Kemih yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. 

Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. 

Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis Batu Saluran Kemih dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita Batu Saluran Kemih

Apabila batu berada di pasu ginjal da di calix, rasa sakit menetap dan kurang intensitasnya. Sakit pinggang terjadi bila batu yang mengadakan obstruksi berada di dalam ginjal. 

Sedangkan, rasa sakit yang parah pada bagian perut terjadi bila batu telah pindah ke bagian ureter. Mual dan muntah selalu mengikuti rasa sakit yang berat. Penderita batu ginjal kadang-kadang juga mengalami panas, kedinginan, adanya darah di dalam urin bila batu melukai ureter, distensi perut, nanah dalam urine.

Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis. 

Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. 

Penderita mungkin menjadi dering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. 

Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan terjadi menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan analisa air kemih rutin (urinalisis). Batu yang menyebabkan nyeri biasanya didiagnosis berdasarkan gejala kolik renalis, disertai dengan adanya nyeri tekanan di punggung dan diselangkangan atau nyeri di daerah kemaluan tanpa penyebab yang jelas.

Gagal Ginjal Kronis (GGK) mengacu pada pasien dengan menunjukkan tanda klinis kerusakan ginjal struktural atau fungsional lebih dari 3 bulan. Sebuah sistem pementasan untuk GGK telah diusulkan  oleh International Renal Interest Society (IRIS) untuk  anjing dan kucing GGK (Box 25-1), mencerminkan tingkat kreatinin  konsentrasi dengan substages mengenai proteinuria  dan tekanan darah. 

Gagal ginjal didefinisikan seperti ketika 75% dari  nefron di kedua ginjal berhenti berfungsi. Gagal Ginjal Kongestif  mengacu pada pasien dengan GGK dengan signifikan tanda-tanda klinis (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan) dan laboratorium temuan (azotemia, anemia, proteinuria) (Surgery of the Kidney and Ureter - Theresa Welch Fossum).

Fungsi utama ginjal termasuk ekskresi racun uremik dan pengaturan beberapa sistem tubuh vital seperti status volume intra dan ekstraseluler, kalsium dan fosfor metabolisme dan eritropoiesis.

Nephrectomy merupakan salah satu pembedahan yang dilakukan pada ginjal yang diindikasikan untuk eksplorasi pelvis ginjal untuk tumor atau perdarahan. Nephrectomy dilakukan pada bagian parenkim ginjal untuk tujuan menghilangkan kalkuli dalam pelvis giinjal. Nephrectomy dapat menurunkan fungsi ginjal sebesar 30-50%. 

Pada mamalia, setelah nephrectomy unilateral, adaptasi fungsional dan perubahan morfologi dan fisiologis kompensasi terjadi di dalam ginjal yang tersisa.

Preoperasi

Nephrotomy dan Nephrectomy unilateral dari ginjal kiri dilakukan di bawah anestesi umum. Hewan-hewan yang premedikasi xylazine hidroklorida pada tingkat dosis 0,05 mg / kg dan anestesi yang diinduksi setelah 5 menit dengan injeksi intravena ketamin pada tingkat dosis 4 mg / kg.

Teknik Operasi 

Neproktomi

1. Hewan disiapkan secara aseptik untuk pembedahan dengan pendekatan insisi paracosta. 
2. Setelah hewan teranestesi (anestesi umum/inhalasi), hewan dibaringkan dengan posisi rebah lateral dan kemudian dipasangi kain penutup operasi (drap). 
3. Insisi dibuat sejajar dengan kosta terakhir kira kira 2 cm dibelakangnya dengan panjang insisi secukupnya tergantung besar atau kecilnya ukuran hewan terakhir. 
4. Insisi dimulai dari kulit, jaringan subkutan, dan tiga lapis muskulus berturut-turut dari luar yaitu m. oblicus abdominus externus, oblicus abdominus internus dan m. Tranversus abdominis. 
5. Tindakan ligasi atau penjepitan dilakukan apabila terjadi pendarahan karena adanya pembuluh darah atau kapiler yang terinsisi. 
6. Kedua tepi insisi ditarik dengan penarik jaringan atau dengan menggunakan allis forceps kedepan dan kebelakang untuk memudahkan mengangkat ginjal kepermukaan. 
7. Ginjal ditentukan lokasinya dan diangkat kepermukaan secara hati-hati kepermukaan.
8. Lemak yang ada diluar ginjal dipisahkan secara hati-hati kemudian menentukan lokasi arteri vena renalis. 
9. Arteri renalis di klem sementara dengan bulldog klem atau tekanan dengan dua jari tangan untuk menghindari terjadinya pendarahan pada saat insisi pada ginjal. 
10. Insisi dilakukan pada bagian tepi lateral( kurvatura mayor) diteruskan menuju kortex dan medula ginjal sampai pelvis ginjal, setelah ginjal terbelah dilakukan massa dalam ginjal (batu atau cacing). Kemudian dilakukan pembilasan ginjal sampai bersih pada pelvis ginjal dengan NaCl fisiologis.
11. Ginjal ditutup kembali dengan mempertautkan bagian ginjal yang terinsisi dengan mengunakan jahitan pola simple continous pada bagian kortex sebanyak tiga sampai empat buah sengan benang chromic catgut 3/0 dan dilanjutkan dengan menjahit pada bagian kapsul dengan pola sederhana menerus menggunakan benang plain catgut 3/0.

Penelitian juga menunjukkan bahwa untuk mempertutkan bagian ginjal dapat dilakukan dengan menggunakan tekanan dua tangan pada  bagian ginjal yang terinsisi selama 5-7 menit. 

Sebelum dikembalikan ketempat semula ginjal terlebih dahulu dibersihkan dari bekuan darah dengan menggunakan 

NaCl. Insisi pada muskulus yang teriris dijahit dengan menggunakan pola sederhana menerus menggunakan chromic catgut 3/0 berturut turut dari m. Tranversus abdominis, m oblicus sbdominis internus dan externus. 

Jaringan subcutan dijahit dngan pola sederhana menerus menggunakan benang plain catgus 3/0, sedangkan kulit dijahit dengan pola sederhana terputus menggunakan benang non absorbable.

    

Pemisahan lemak dan identifikasi arteri

 

Klem sementara

Insisi pada ginjal

Pengeluaran massa

Pembilasan

 

Penyatuan dengan Simple Continous

Neprectomi

1. Pembedahan nephrectomy menggunakan anastesi umum (Ananstesi inhalasi). 
2. Pada prinsipnya pembedahan nephrectomy sama dengan nephrotomy dengan pendekatan melalui insisi paracosta. 
3. Setelah hewan teranastesi hewan dibaringkan dengan posisi rebah lateral lalu dipasangi kain drap. 
4. Insisi dibuat sejajar dengan costa terakhir kira-kira 2 cm dibelakangnya dengan panjang insisi secukupnya tergantung besar kecilnya hewan.Insisi dimulai dari kulit, jaringan subkutan dan 3 lapis muskulus berturut-turut dari luar yaitu muskulus obliqus abdominis externus, obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis. 
5. Apabila terjadi pendarahan, pendarahan harus dihentikan dengan ligase atau penjepitan. 
6. Kedua tepi insisi ditarik dengan penarik jaringan atau menggunakan Allis forcep kedepan dan kebelakang untuk memudahkan dalam mengangkat ginjal ke permukaan. 
7. Ginjal ditentukan lokasinya dan diangkat kepermukaan secara hati-hati dengan menggunakan tangan. Setelah ginjal terangkat ke permukaan lakukan indentifikasi arteri, vena dan ureter. 
8. Arteri, vena renalis dan ureter diligasi terlebih dahulu dengan menggunakan catgut chromic 2/0 pada dua tempat. 
9. Setelah dilakukan ligasi baru ginjal diangkat dengan melakukan insisi di antara dua ligasi tadi. 
10. Lemak perirenal yang berlebihan dapat dipisahkan untuk memudahkan dalam mengangkat ginjal. 
11. Dilakukan kontrol perdarahan, apabila tidak ada perdarah maka lemak perirenal yang tersisa dimasukan kedalam ruang retropertoneal.

 

Arteri Venena Renalis Ureter Diligasi

Insisi diantara dua ligasi

Pasca Operasi

Neprotomy

Beberapa hari setelah operasi produksi urin terus dimonitor dengan pemberian cairan ringer lactat, antibiotik diberikan selama lebih dari 5 hari. 

Bila diperlukan dapat diberikan terapi penunjang untuk mempercepat kesembuhan. Bila produksi urin tidak lancar dapat diberikan deuretik disertai dengan infus. Luka tempat jahitan harus dijaga kebersihannya. 

Dengan memberikan antiseptik setiap hari sampai luka senbuh dengan sempurna. Jahitan kulit biasanya dibuka pada hari ke-5- 7 pasca operasi.

Neprectomy

Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksiksi dapat diberikan selama 5 hari. Luka operasi diberi antiseptik selama proses kesembuhan. Untuk menunjang kondisi pasien dapat diberikan terapi suportif.

Referensi

Devada, Shilpesh et al. 2012. Novel Model for Renal Failure and Anaemia Induced by 5/6 Nephrectomy in Wistar Rat. Gujarat, India. Departments of Pharmacology and Toxicology, Zydus Research Cente. 

Fossum,Theresa Welch. 2012.Small Animal Surgery vol 4th. Texas. Diplomate ACVS. 

M, Abdellatif A. 2013. Effects of Uninephrectomy on Morphological and Histological Measurements of the Remnant Kidney in a Goat (Capra hircus) Model. Sudan. Department of Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, University of Khartoum.

Silva, Priscyla T. D. 2008. Compensatory kidney hypertrophy/hyperplasia after nephrectomy in mice: alterations of connexin 43 (Cx43) phosphorylated isoforms. Sao Paulo, Brazil. Laboratory of Experimental Oncology, Department of Pathology, Faculty of Veterinary.