Teknik Operasi Fraktur Humerus Dan Radius-Ulna pada Hewan (Bedah Fraktur) bag. 2

Definisi

Fraktur adalah gangguan kontinuitas tulang dengan atau tanpa perubahan letak fragmen tulang yang mengakibatkan tulang yang menderita tersebut kehilangan kontinuitasnya atau keseimbangannya. Fraktur sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan.

Penyebab Fraktur

Secara umum penyebab fraktur dapat dibagi menjadi dua macam :

1. Penyebab ekstrinsik. Gangguan langsung misalnya yang diakibatkan oleh trauma misalnya tertabrak, pemukulan atau  jatuh dari ketinggian, gangguan tidak langsung misalnya akibat dari perputaran.
2. Penyebab intrinsik. Kontraksi dari otot yang menyebabkan avulsion fraktur, seperti fraktur yang sering terjadi pada hewan yang belum dewasa. Fraktur patologis yang disebabkan oleh penyakit sistemik, seperti neoplasia, cyste tulang, ricketsia, osteoporosis, hyperparatyroidism, osteomalacia.

Terapi

Metode pengobatan dalam penanganan fraktur dapat dilakukan dengan:

1.  Reposisi tanpa operasi

• Pemasangan gips (gybsona)
• Spalk (upih)
• Thomas Splint

2.  Reposisi dengan operasi

• Kirschner wire
• Bone plate
• Bone pinning (intermedullary pin)
• Prosthesis insertid (Stainles Steel Screw)
• Bone Wire
• Kombinasi dengan Metode 1 – 5

3.  Solusi Akhir

• Amputasi

Teknik dan metode penanganannya sangat tergantung dari tingkat kerusakan yang dialami oleh tulang tersebut. Pendekatan biologis yaitu dengan melakukan penjajaran pada bagian proksimal dan bagian distal fragmen tulang, dengan minimalisir hematoma fraktur dan perlekatan jaringan lunak dengan fragmen tulang. 

Pada fraktur batang tulang (shaft fracture), reduksi yang sempurna bukan merupakan prioritas tertinggi dan tujuan utama yaitu mengoptimalkan penyatuan (union) tulang dengan menyediakan kondisi yang sama untuk jaringan lunak sekitar tulang tersebut dan stabilitas mekanik fraktur. Contoh pendekatan biologis untuk fraktur termasuk fiksasi plat, interlocking nails, fiksasi eksternal dan plat memutar.

Meskipun sangat banyak metode yang dapat digunakan dalam usaha penanganan fraktur humerus, radius dan ulna tindakan medis yang paling banyak diberikan adalah bone pinning (intermedullary pin).

Prinsip Operasi

Dalam penatalaksanaan operasi ortophedi fraktur dikenal konsep 4 R yakni rekognisis, reposisi, retensi dan rehabilitasi.

1. Rekognisi atau pengenalan adalah melakukan berbagai diagnose yang benar sehingga akan membant dalam penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna.
2. Reposisi adalah tindakan mengembalikan kondisi patah tersebut semirip mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula/
3. Retensi atau imobilisasi adalah tindakan mempertahankan fragmen tulang tersebut agar proses penyembuhan berlangsung secara optimal.
4. Rehabilitasi merupakan tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita tersebut dapat kembali dengan normal

Operasi bedah yang dilakukan akan mendapatkan hasil yang optimal bila dilakukan berdasarkan cara kerja dan teknik terapi yang tepat dan selalu berpegang teguh pada prinsip dasar pembedahan ortophedi. 

Operasi juga diusahakan dengan penyembuhan yang relatif singkat dan timbulnya trauma akibat pembedahan ditekan semaksimal mungkin. Beberapa prinsip yang harus dipegang pada reparasi tulang antara lain sebagai berikut :

1. Suplai darah pada tulang dan fragmen tulang harus selalu diperhatikan dan dilindungi dari trauma pembedahan.
2. Restorasi yang akurat dari bentuk tulang, khususnya pada daerah persendian.
3. Reposisi secara mekanik harus stabil fiksasinya.
4. Teknik yang dipaka diusahakan menimbulkan trauma yang minimal.
5. Rehabilitasi mutlak harus ada dan esensial. Rehabilitasi dimulai sedini mugnkin setelah diberikan terapi definitive. Tujhuannya adalah untuk menyelamatkan fungsi selama patah tulang dalam penyembuhan dan mengembalikan fungsi senormal dan secepat mungkin sesudah penyembuhan.

Lokasi dan jenis fraktur mempengaruhi teknik operasi dan alat fiksasi yang digunakan, berikut skemanya:

Skema terapi fraktur humerus

Skema terapi fraktur radius

Skema terapi fraktur ulna

Teknik operasi

Teknik operasi pada kejadian fraktur berbeda-beda tergantung dari jenis dan letak fraktur. Jenis fraktur yang berbeda juga membutuhkan alat-alat fiksasi fragmen tulang yang berlainan. Adapun beberapa alat fiksasi yang digunakan yakni: wire, pin intramedular, sekrup tulang dan plate tulang.

  

Teknik operasi diawali dengan menyiapkan pasien dalam keadaan teranastesi, kemudian cukur rambut disekitar daerah operasi. Lakukan insisi dengan pendekatan yang berbeda tergantung dari jenis fraktur dan melakukan metode fiksasi yang berbeda untuk jenis-jenis fraktur yang berlainan.

Penyayatan kulit dilakukan longitudinal sepanjang batas setengah distal dari daerah fraktur. Kulit dan lemak di bawah kulit dipreparir dan kemudian dikuakkan. 

Upaya memisahkan muskulus terutama pada kasus fraktur radius dan ulna, muskulus extensor carpi radialis dan muskulus flexor carpi radialis harus dilakukan hati-hati karena penuh dengan gumpalan darah dan aspek otot yang merah kehitaman.

Kemudian muskulus dikuakkan agar daerah fraktur dapat terlihat. Kedua fragment patahan tulang diupayakan untuk diangkat ke permukaan sambil membengkokkan persendian ke arah volar. 

Pin yang telah disesuaikan panjangnya dengan panjang tulang, dimasukkan ke dalam rongga sumsum patahan tulang bagian distal dari proximal, dan didorong terus hingga menembus tulang-tulang persendian baris dorsal dalam keadaan flexio. 

Patahan tulang bagian proximal kemudian ditekan bersamaan dengan fragmen distal kembali ke tempatnya sambil mempertemukan ujung-ujung tulangnya. Pin yang berada dalam rongga sumsum tulang bagian distal kemudian didorong ke arah proximal sehingga memasuki rongga sumsum tulang bagian proximal dan memfiksir kedua patahan tulang tersebut dalam keadaan seperti tulang yang utuh. 

Pemotongan pin dilakukan pada ujung pin bagian distal yang masih berada diluar persendian sedernikian rupa sehingga apabila setelah dipotong ujung pin bagian distal dapat tertanam dengan baik di dalam persendian.

Otot-otot yang terkuak dan fascia yang tergunting kemudian dijahit menjadi satu dengan cat gut chromic, setelah sebelumnya dibersihkan dari gumpalan darah sisa hematoma dan ditetesi dengan larutan Gentamycin 50. Kulit dan lemak sub kutan dijahit dengan silk 3.5. 

Kemudian diberi suntikan antobiotik serta antiseptik. Dilakukan radiologi untuk memastikan posisi beragam alat terapi tadi apakah sudah terpasang dengan baik dan dilanjutkan dengan pelepasan alat-alat fiksasi tesebut rata-rata setahun pasca operasi.

Sekrup dan Plate

 Pin intrameduler

Kirschner wire

Faktor Yang Mempengaruhi Kesembuhan

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kesembuhan  patah  tulang yakni :

1. Umur, pada usia muda kejadian fraktur lebih mudah sembuh daripada usia tua.
2. Keadaan kesehatan umum.
3. Sifat fraktur, bila fraktur disertai kejaringan yang hebat maka penyembuhannya akan menjadi lama, fraktur kominutiva akan memerlukan waktu yang lebih lama.
4. Lokasi fraktur. Pada daerah yang vaskularisasinya jelek maka penyembuhan akan lama dan lebih sulit. Sebagai contoh fraktur di caput femuris.
5. Ada atau tidaknya infeksi.
6. Jenis fraktur.

Teknik Operasi fraktur dimulai dengan persiapan operasi, tindakan operasi dan tindakan pasca operasi. Secara garis besar tindakan preoperasi dan pascaoperasi sama untuk kejadian fraktur pada humerus dan fraktur radius ulna. Perbedaan terletak pada tindakan operasi yang berbeda untuk masing-masing jenis fraktur.

Pre Operasi

Persiapan Hewan

Diagnosis fraktur dilakukan dengan anamnesis, inspeksi, pergerakan, pengukuran, palpasi dan pemeriksaan foto rontgent. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui fraktur, penyebab, kapan terjadinya sehingga dapat membantu diagnosis. 

Inspeksi dilakukan dengan seksama pada anggota gerak, apakah ada kepincangan, pembengkakan, kekakuan gerak, perubahan warna, kebiruan, pucat dan sebagainya. 

Pengukuran dilakukan dengan cara membandingkan bagian kaki yang sehat dengan yang sakit, apakah terlihat simetris. Palpasi dilakukan dengan cara yang hati–hati untuk mengetahui untuk mengetahui adanya krepitasi, oedema, rasa sakit, dan lain-lain. 

Diagnosis paling tepat adalah dengan foto rontgent. Pemotretan fraktur harus diambil dari 2 sisi yang saling tegak lurus sehingga diperoleh gambaran kedudukan tulang yang mengalami fraktur secara jelas sehingga akan membantu terapinya

Dilanjutkan pemeriksaan kondisi tubuh hewan secara umum meliputi:  frekuensi pulsus, nafas, suhu tubuh, postur dan pemeriksaan darah rutin. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah anjing memenuhi syarat operasi atau tidak. 

Anjing harus dipuasakan makan selama 12 jam dan puasa minum selama 2 jam sebelum operasi dilakukan, dengan tujuan agar kondisi usus dalam keadaan kosong sehingga anjing tidak muntah dalam kondisi teranestesi.

Bagian tubuh yang akan diincisi yaitu daerah craniolateral dari humerus dibasahi dengan air sabun untuk memudahkan pencukuran. Rambut anjing tersebut dicukur dengan menggunakan silet yang tajam, dibersihkan dengan air, kemudian diolesi dengan yodium tincture. 

Setelah itu, lakukan penimbangan berat badan anjing untuk menentukan semua volume obat yang akan digunakan.

Persiapan operator dan pembantu operator

Dokter hewan selaku operator dan pembantu operator sebelum dan selama pelaksanaan operasi harus melakukan serangkain proses operasi dalam kondisi steril. 

Operator dan pembantu operator mempersiapkan diri dengan mencuci tangan dari ujung tangan sampai batas siku sebelum operasi, menggunakan air sabun di bawah air bersih yang mengalir, kemudian didesinfektan dengan menggunakan larutan PK 4%. 

Operator dan asistennya juga harus mengenakan masker, sarung tangan steril, dan pakaian khusus operasi.

Persiapan obat-obatan

Premedikasi yang digunakan yaitu Atropin sulfat 0,025% dengan dosis 0,04 mg/kg BB secara subcutan. Untuk anestesi digunakan campuran Xylazine 2% dosis 2 mg/kg BB dengan Ketamin HCL 10% dosis 15 mg/kg BB yang diberikan secara intramuskuler. Ampicillin 10% dengan dosis 10 mg/kg BB juga perlu dipersiapkan.

Pada hewan besar, terutama kuda, anestesi dilakukan dua tahap, tahap pertama adalah pre anestesi mempergunakan Acepromazine 1%, dosis 5 mg/50 kg BB, kemudian dibiarkan beberapa saat hingga kuda tampak tenang dan mengalami relaksasi. Tahap kedua adalah anestesi umum dengan mempergunakan Hydras Chlorali 10 % dengan dosis 100 mg/kg BB

Persiapan alat

Meja operasi harus dibersihkan dan disterilkan. Alat-alat operasi dipersiapkan dalam keadaan steril dan diletakkan secara urut dan rapi pada meja yang berdekatan dengan meja operasi. 

Alat-alat yang disiapkan adalah stetoskop, termometer, alat pencukur, tali (handling), instrument pembedahan standar, elevator periosteal, 2-3 forcep bone holder, alat fiksasi (plates dan screw, wire atau pin), bor, currete (untuk menghilangkan callus), jarum, benang jahit, tampón dan plester.

Operasi

Operasi Fraktur Proksimal Os Humerus Komplit

Contoh Fraktur Proksimal Os Humerus

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi

Pendekatan insisi mencapai daerah proksimal Os Humerus

• Insisi bagian kulit hingga nampak musculus bagian superfisial.
• Kuakkan musculus deltoideus pars acromialis dan musculus brachiocephalicus.
• Lakukan insisi dibagian periosteal agar tulang yang mengalami fraktur nampak.
• Lakukan fiksasi dengan memasang pin intramedular pada dimulai dari tuberositas mayor hingga bagian medial dari condylus

Pemasangan Intramedular Pin (IM Pin)

• Setalah itu, lakukan jahitan antar muskulus dengan muskulus dengan benang cat gut chromic ukuran 2/0 dengan pola jahitan sederhana tunggal.
• Lakukan penjahitan subkutan dengan jahitan sederhana menerus dengan benang cat gut plain ukuran 3/0.
• Lakukan penjahitan kulit dengan benang katún dengan pola sederhana tunggal.
• Berikan iodium tincture pada daerah jahitan.
• Berikan antibiotik secara injeksi intramuskuler.

Operasi Fraktur Diaphyseal Os Humerus

Contoh Fraktur Diaphyseal Os Femur

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi

Pendekatan insisi mencapai bagian medial Os Humerus

• Insisi bagian kulit dan otot superfisial dan kuakkan musculus bíceps brachii dan musculus brachiocephalicus.

 Pemasangan sekrup dan plate

• Pasang sekrup di bagian medial fraktur
• Pasang plate dibagian proksimal dan os humerus dan sekrup plate tersebut.
• Setalah itu, lakukan jahitan antar muskulus dengan muskulus dengan benang cat gut chromic ukuran 2/0 dengan pola jahitan sederhana tunggal.
• Lakukan penjahitan subkutan dengan jahitan sederhana menerus dengan benang cat gut plain ukuran 3/0.
• Lakukan penjahitan kulit dengan benang katún dengan pola sederhana tunggal.
• Berikan iodium tincture pada daerah jahitan.
• Berikan antibiotik secara injeksi intramuskuler.

Fraktur di Bagian medial condylus Os Humerus

Fraktur di bagian condylus

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi

Pendekatan insisi mencapai bagian medial condylus

• Insisi kulit hingga menemukan bagian otot superfisial di daerah dekat medial condylus.
• Insisi beberapa otot superfisial dan kuakkan otot-otot didaerah tersebut dengan memperhatikan nervus medial dan ulnar
• Lakukan pemasangan sekrup tulang dibagian condylus

Pemasangan skrup tulang

• Setalah itu, lakukan jahitan antar muskulus dengan muskulus dengan benang cat gut chromic ukuran 2/0 dengan pola jahitan sederhana tunggal.
• Lakukan penjahitan subkutan dengan jahitan sederhana menerus dengan benang cat gut plain ukuran 3/0.
• Lakukan penjahitan kulit dengan benang katún dengan pola sederhana tunggal.
• Berikan iodium tincture pada daerah jahitan.
• Berikan antibiotik secara injeksi intramuskuler.

Fraktur di bagian proksimal os radius dan os ulna

Penampakan Fraktur

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi

Pendekatan insisi mencapai bagian proksimal os radius ulna

• Insisi kulit di bagian proksimal dan otot superficial  di bagian proksimal site operasi. Kuakkan otot-otot di daerah tersebu hingga bagian tulang teramati. Awasi bagian persarafan.
• Pasang kawat Kirschner untuk fiksasi tulang yang mengalami fraktur

Pemasangan kawat Kirschner

• Setalah itu, lakukan jahitan antar muskulus dengan muskulus dengan benang cat gut chromic ukuran 2/0 dengan pola jahitan sederhana tunggal.
• Lakukan penjahitan subkutan dengan jahitan sederhana menerus dengan benang cat gut plain ukuran 3/0.
• Lakukan penjahitan kulit dengan benang katún dengan pola sederhana tunggal.
• Berikan iodium tincture pada daerah jahitan.
• Berikan antibiotik secara injeksi intramuskuler.

Fraktur di bagian proksimal os radius ulna (trauma olecranon)

Contoh kasus fraktur di bagian proksimal

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi
• Insisi kulit di bagian proksimal dan otot superficial  di bagian proksimal site operasi. Kuakkan otot-otot di daerah tersebu hingga bagian tulang teramati. Awasi bagian persarafan.
• Pasang kawat Kirschner untuk fiksasi tulang yang mengalami fraktur dikuatkan dengan karet penahan tekanan untuk memperkokoh fiksasi pada daerah tersebut.

Pemasangan kawat Kirschner dan karet penahan

  

Fraktur di bagian medial os radius dan os ulna

Fraktur di bagian medial os radius dan os ulna

• Hewan diberi anastesi
• Cukur rambut disekitar site operasi

Pendekatan insisi fraktur bagian medial os radius ulna

• Lakukan  insisi dari kulit hingga bagian superfisial otot, kuakkan otot-otot seperti musculus flexor digiti superficial, flexor carpi radialis agar tulang radius ulna dapat terlihat.
• Setelah nampak, dilanjutkan dengan pemasangan sekrup dan plate tulang sesuai kebutuhan

Pemasangan skrup dan plate

• Setalah itu, lakukan jahitan antar muskulus dengan muskulus dengan benang cat gut chromic ukuran 2/0 dengan pola jahitan sederhana tunggal.
• Lakukan penjahitan subkutan dengan jahitan sederhana menerus dengan benang cat gut plain ukuran 3/0.
• Lakukan penjahitan kulit dengan benang katún dengan pola sederhana tunggal.
• Berikan iodium tincture pada daerah jahitan.
• Berikan antibiotik secara injeksi intramuskuler.

Pasca Operasi

Setelah operasi dilakukan berikan antibiotik secara intramuskuler 2 kali sehari selama 3 hari. Oleskan juga salep iodine dan bioplacenton setiap pagi dan sore. Usahakan hewan dijaga jangan sampai menjilat insisi bekas operasi sehingga pemasangan elizabeth collar sangatlahh dianjurkan. Resepkan antiinflamasi pada hewan. 

Pastikan hewan tidak menggunakan daerah kaki yang telah dioperasi secara berlebihan. Lakukan ronsen dua bulan setelah operasi untuk melihat perkembangannya dan plate dapat dilepas setahun kemudian pada hewan dewasa.

Referensi :

German, Alexander J. 2003. The Growing Problem of Obesity in Dogs and Cats. Liverpool: The Journal of Nutrition.

Piermattei, Donald, Flo, Gretchen, DeCamp, Charles. 2006. Handbook of Small Animal Orthopedic and Fracture Repair. Missouri: Saunder Elsevier.

S. Saifzadeh., R, Hobbenaghi., Sh, Hodi. 2006. Elastic Cartilage Grafting in Canine Radial Fracture. Iran: University of Shiraz.

Slatter, Douglas. 2003. Textbook of Small Animal Surgery Third Edition. USA: Saunders Elsevier Science.

Sudisma, I.G.N., Putra Pemayun, I.G.A.G., Jaya Wardhita, A.A.G., dan Gorda, I.W. 2006. Ilmu Bedah Veteriner dan Teknik Operasi. Denpasar: Pelawa Sari.