Operasi dan Reposisi Fraktur Os. Maxilaris dan Mandibula pada Hewan (Bedah Fraktur)

Definisi

Fraktur maxilari dan mandibulari adalah kerusakan pada tulang maxilla dan mandibula  yang seringkali  terjadi  akibat  adanya  trauma,  periodontitis  maupun  neoplasia. Periodontitis adalah  reaksi  peradangan  pada  jaringan  disekitar  gigi  yang  terkadang  berasal dari peradangan gingivitis didalam periodontium. Fraktur  mandibula  dan  maxilla  sering  terjadi pada  anjing  muda  ras  kecil  dan  toy, salah satunya adalah poodles. Anjing ras kecil atau toy sering kali tidak memiliki gigi regular prophylaxis  dan  memakan  makanan  lembek. 

Anatomi maxilla dan mandibulla

Secara  anatomi  mandibula  tersusun  atas  dua  bagian,  yaitu  komponen  horizontal  yang disebut body  dan komponen vertikal  yang disebut ramus.  Kedua bagian mandibula ini terhubung  pada  bagian  rostral  yang  disebut  symphysis  membentuk  dagu  bawah.  Batas alveolar  merupakan  bagian  dari  body  yang  termasuk  dalam  akar  gigi.  Pada  bagian  dorsal setengah bagian ramus adalah coronoid. Foramen mandibula terlokasi  pada bagian medial dari ramus. Pada bagian caudal terbuka canal yang berisi arteri, vena  alveolaris dan nervus mandibularis.

Os maxilla  merupakan  tulang  bagian  atas  dari  dagu  yang  tersusun bersama  tulang  incisivi  atau  seringkali  disebut  premaxilari.  Pada  tulang  maxilla  misalnya anjing akan tersusun gigi premolar dan molar. Sedangkan pada tulang incisive bagian caudal yang  terhubung  dengan  maxilla  berisi  gigi  incisor.  Posisi  kedua  gigi  taring  sangat  dekat dengan ruang hidung sehingga sangat mudah untuk menyebabkan kerusakan ketika terjadi trauma.   

Hasil rontgen dari maxilla anjing umur 3 tahun

Indikasi

Pathofisiologi  fraktur  pada  maxilari  dan  mandibular  umumnya disebabkan  oleh beberapa faktor, yaitu :

1. Adanya trauma kepala  yang  disertai  dengan  luka  serius  sehingga menyebabkan kerusakan pada  os  mandibula,  maxilla,  system  pernafasan  atas,  system  syaraf pusat,  pneumothorax, contusions pulmonary dan miocardytis traumatic. Trauma yang terjadi termasuk didalamnya adalah  tertabrak  kendaraan  bermotor,  berkelahi  anatar hewan,  luka  tembak,  terjatuh  dari ketinggian yang biasa terjadi pada kucing.
2. Fraktura symphisea mandibular dan fraktur palate seringkali  terjadi  pada  kucing  yang  terjatuh  dari  ketinggian  atau  biasa  disebut  “high-rise syndrome”.
3. Adanya kerusakan  yang  terjadi  secara  tidak  langsung  misalnya  adanya pencabutan gigi dengan disertai periododental atau disertai dengan gangguan metabolisme yang menyebabkan  osteoporosis.  Ketidaknormalan  ini  sering  terjadi  secara  akut sehingga dibutuhkan  penanganan  yang  cepat  dan  tepat.

Gejala Klinis

Gejala  klinis  yang  tampak pada hewan terjadi  bervariasi. Adapun gejala-gejala tersebut antara lain :

1. Adanya krepitasi  ketika  dilakukan manipulasi  pada  mandibula  pada  saat  palpasi. 
2. Terasa  sakit  ketika  mulut  dibuka  dan  dagu dipegang. 
3. Asymetri  dari  bentuk  dagu. 
4. Os nasal  atau  rongga mulut  mengeluarkan  darah. 
5. Terjadi kerusakan pada bagian nasal

Diagnosa

Diagnosa  berbagai  trauma  mandibular  maupun  maxilari  dapat  menyebabkan  fraktur pada semua hewan, namun keadaan ini sering kali terjadi pada hewan muda. Misalnya pada anjing. Fraktur  mandibula  dan  maxilla  sering  terjadi  pada  anjing  muda  ras  kecil  dan  toy, salah satunya adalah poodles.

Diagnosa  fraktur  tidak  susah  jika  diketahui histori  dari  terjadinya  trauma,  dapat  terlihat dengan  adanya  kelainan  bentuk  wajah  dan secara berulang dipalpasi untuk mengetahui letak dan bentuk fraktur sebenarnya. Selain itu dapat  dilakukan  dengan  cara  radiographi. Oblique  radiographi  akan  sangat  membantu mengidentifikasi  bentuk  serta  letak  terjadinya fraktur. 

Komplikasi  terjadi  apabila  tipe  fraktur mandibula  merupakan  dental  malocculasion.  Selain itu  komplikasi  terjadi  apabila  hewan mengalami  osteomyelitis,  nonunion,  malunion, kesalahan  pertumbuhan  dan  infeksi  yang terjadi  pada  jaringan  lunak. 

Adapula  komplikasi yang  terjadi  akibat  terulangya  fraktur  pada saat pencabutan gigi sehingga penanganan fraktur yang kedua akan sangat sulit.

Pemeriksaan  hewan  dengan  fraktur  mandibula  akan  merasa  cemas  dan  kesakitan ketika dilakukan pembukaan mulut dan menelan makanan. 

Saliva akan keluar lebih banyak dan berwarna kemerahan jika disertai luka namun kadang juga tidak mengalami perubahan jika luka  akibat  truma.  Crepitasi  dan  ketidakstabilan  dapat  terlibat  ketika  dilakukan pemeriksaan  secara  palpasi  pada  rongga  mulut. 

Jika terjadi fraktura sympiseal mandibula akan terasa pergerakan dari persambungan  tulang pada  saat  dilakukan  penekanan  atau pemindahan.  Ketidakstabilan  pada  saat  terjadi fraktur  tulang  lebih  terasa  pada  mandibula dibandingkan  maxilla.  

Pada  gigi  dapat dilakukan  pemeriksaan  secara  cermat  untuk mendapatkan letak fraktur yang sesungguhnya, cara pemeriksaan pada gigi dapat dilakukan dengan cara menggoyang-goyang perbagian gigi. Fraktur gabungan seringkali terjadi hingga menyebabkan tulang hancur       . 

Gambaran  radiographi  dari  tulang  mandibula  dan  maxilla  sebaiknya menggunakan  lima sudut  pandang  radiographi  yaitu  dorsoventral,  lateral,  right  oblique,  left oblique dan intra oral. 

Kebutuhan lima sudut pandang ini disebabkan oleh adanya kesulitan untuk  melakukan interperetasi  akibat  adanya  berlapis-lapis  tulang  yang  mengganggu interpretasi. 

Sehingga mengetahui bentuk tulang secara normal sangat penting sekali untuk mengetahui perubahan yang  terjadi.  Bentuk  kesimetrisan  tulang  merupakan  salah  faktor yang dapat dijadikan sebagai acuan adanya fraktur.

Computed topographi dapat membantu mengidentifikasi  fraktura  pada  bagian  caudal mandibula  disebabkan  vertical  ramus  dan mandibular condylus akan sulit untuk dideteksi pada radiographi. Pemeriksaan laboratorium yang  spesifik tidak dapat memperlihatkan adanya abnormalitas  dari fraktura mandibula  dan maxilla.

Hasil rontgen mandibula

Kasus Fraktur Mandibula Pada Kuda

Seekor kuda pacu umur 20 tahun yang telah dikebiri telah menggigit jeruji baja pintu bilik kandangnya dalam usahanya untuk membuka pintu tersebut. Kemudian pengurus kuda menemukan kuda tersebut mengalami rahang patah. Sebuah pemeriksaan klinis dan radiografi dikonfirmasi bahwa kuda pacu tersebut mengalami fraktur mandibula rostral bilateral.

Tampilan klinis dan radiografi preoperatif kasus

Penanganan Kasus

Pre Operasi

Pada prosedur preperasi, kuda diberikan obat penenang berupa xylazine HCl (0,8 mg / kg, IV). Obat penenang (sedasi) ini diberikan 5 menit setelah pemberian acepromazine (0,03 mg/ kg secara Intravena). Dilanjutkan dengan pemberian anestesi berupa ketamin HCl (2,2 mg / kg, IV) yang telah diakuaisisi dan ketamin HCl (1,5 mg / kg, IV) yang intermiten digunakan sesuai dengan reaksi kuda untuk keteguhan dan durasi anestesi.

Kemudian dilakukan pencabutan gigi taring (gigi 304), dengan penghilangan sedikit hubugan jaringan lunak. Rongga mulut dan ujung tulang yang hancur dicuci dengan larutan saline steril untuk menghilangkan kotoran dan air liur dan kemudian dipersiapkan untuk operasi dengan menyemprotkan oral antiseptik (chlorhexidine glukonat 0,2%).

Operasi

• Bor berukuran 1,2-mm ditempatkan pada tulang antara gigi 301 dan 302, dan diarahkan ke rostral sublingual dari mukosa oral. Bor tersebut kemudian dimasukkan untuk membuat lubang dan terowongan pada rostal pertama. 
• Prosedur yang sama dilakukan di sisi kanan antara gigi 401 dan 402 dengan tujuan untuk membuat terowongan pada rostal kedua. 
• Dengan ukuran bor yang sama, 2 terowongan dibuat di sebelah kiri caudal dan sisi kanan hemimandibles hanya di distal simfisis mandibula.

Tampilan klinis dan radiografi pascaoperasi kasus setelah

operasi.

• Sebuah interfragmentary kawat fiksasi bilateral dilakukan untuk memfiksasi fraktur. Pada kedua sisi kiri dan kanan, diikatkan 2 pasang kawat berukuran 2 mm yang melewati terowongan rostral dan caudal. 
• Pada tulang yang patah diadakan reduksi dan ujung kawat dibengkokkan (dipelintir) di sisi ventral dorsal mandibular, tepat di bawah gigi incisivus mandibular. 
• Pengetatan pemasangan kawat dilakukan dengan tetap menjaga reduksi fraktur secara manual. 
• Bentuk tonjolan dari akhir simpul kawat dibengkokkan untuk mencegah timbulnya iritasi pada jaringan lunak. 
• Langkah terakhir, luka pada jaringan lunak di dalam rongga mulut dijahit untuk melindungi garis patahan.

Pasca Operasi

Tindakan-tindakan yang dapat dilakukan setelah dilakukannya operasi antara lain :

1. Bersihkan lubang yang ada disekitar rongga mulut sekali lagi dengan larutan saline steril untuk mengurangi adanya infeksi bakteri
2. Berikan antiseptik oral berupa chlorhexidine gluconate 0.2%. antiseptik oral digunakan sampai lesi jaringan lunak pada mukosa oral benar-benar sembuh.
3. Pemberian Trimethoprim-sulfamethoxazole 15 mg/kg selama 10 hari setelah operasi
4. Setelah operasi, residu partikel makanan yang ditemukan di dalam lesi pada mukosa oral dihapus secara digital dan lesi intraoral dibersihkan 3 kali sehari dengan saline steril.
5. Pemberian pakan diganti dengan pakan yang lembek ditambah air selama 2 minggu. Diatas 2 minggu secara berangsur-angsur mengurangi jumlah air yang ditambahkan pada  pakan.  Setelah  perawatan  diatas  4  minggu  dapat  dilatih  dengan  pemberian pakan yang lembek saja.
6. Lakukan radografi pasca operasi setiap bulan sampai penyembuhan tulang benar-benar diperoleh.
7. Periksa  balutan  dan  perlukaan  setiap  hari  untuk  mendeteksi  bau  busuk,  bengkak, dan  tekan  perkembangan  luka.  Diusahakan  meminimalisir  pergerakan  kepala  agar fraktur tidak menjadi lebih parah.

Penanganan Alternatif

Treatment  metode  penanggulangan  fraktur  mandibula  dan  maxilla  tergantung  dari tingkat keparahan  dan  lokasi  fraktura.  Treatment  dengan  menggunakan  balutan  otot  atau pengikatan gigi dapat dilaukan pada kasus fraktur tertentu.

Terapi dapat dilakukan dengan melakukan operasi. Prosedur operasi yang digunakan untuk semua  bentuk  fraktur  dan  dislokasio  adalah  sistem  operasi  reposisi  dan penyambungan tulang  yang standart seperti menggunakan bone wire dan pembalutan otot.

Pada kasus fracture madibula dan maxilla jarang sekali menggunakan bone pining sebagai gantinya  menggunakan  bone  plate  atau  fiksator  eksternal  disebabkan  tulang-tulang  pada daerah  wajah  merupakan  tulang-tulang  tipis  sehingga  sangat  sulit  untuk  menerapkan cara bone  pining  pada  daerah  tersebut.  

Selain  itu  penerapan  bone  pining  akan  menyebabkan kerusakan  atau  tidak  kembalinya bentuk  wajah  asli  hewan.  Prinsip  utama  yang  dilakukan adalah  mengembalikan  posisi tulang  pada  keadaan  sebenarnya  sebelum  dilakukan  fiksasi secara  permanen  dengan menggunakan  bone  wire,  balutan  otot,  bone  plate  dan  fiksator eksternal.  

Dengan  cara demikian  maka  tulang  secara  tidak  langsung diharapkan  untuk kembali tersambung dan berikatan dengan tulang yang seharusnya bertaut.

Cara pemasangan bone wire tunggal

Cara pemasangan bone wire ganda untuk memperkuat fiksasi

Cara pemasangan bone wire pada body mandibula dan gigi

Cara pemasangan bone wire pada kasus fraktur oblique

Cara pemasangan bone wire secara ganda dan memanjang untuk

menguatkan fiksasi

Cara pemasangan bone wire secara satu-persatu berdasarkan pecahan

tulang

kasus awal (A, B) dan X-ray (C, D) dari pasien (fraktur rahang atas: panah putih, corpus mandibulae fraktur: panah hitam).

Fraktur maksilla

Pada Fraktur maksila. Fraktur sederhana sembuh tanpa fiksasi. Jika pelurusan dari arcade gigi dipertanyakan atau jika daerah rahang atas sangat tidak stabil bahwa itu menyakitkan, mulut harus diberangus untuk mencegah gerakan fragmen dan nyeri setelah hewan.

Half-pin fiksasi merupakan metode yang baik fiksasi tertutup. Di bawah anestesi umum, beberapa kabel Kirschner kecil ditempatkan ke dalam banyak fragmen. 

Setelah keselarasan memadai fragmen, pin yang melekat satu sama lain untuk fiksasi yang solid. Plaster of Paris '5 dapat digunakan, tapi menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi menggunakan gigi atau kuku akrilik

Gambar diatas menunjukan sebuah radiografi miring pada anjing Great Dane muda menunjukkan beberapa patah tulang pada rahang atas dan langit-langit keras, dengan fraktur dari mandibula rostral dan ramus fraktur vertikal pada sisi yang sama (A). 

Fraktur ramus vertikal berkurang dan stabil menggunakan dua kecil Steinmann pin (B, C). Fraktur mandibula rostral diperlakukan dengan piring dan sekrup dan fraktur rahang diobati dengan fiksasi skeletal eksternal menggunakan kawat Kirschner dan jembatan akrilik di sekeliling menghubungkan pin bersama-sama..

Referensi :

Akin I, Sarierler M, Kilic N, and Belge A. 2013. Multiple jaw fractures and hiatus linguae in a dog. Turk J Vet Anim Sci (2013) 37: 117-120

Cetinkaya, MA and Demirutku A. 2012. Interfragmental fi xation of rostral mandibular fracture with cerclage wire in a thoroughbred English horse. Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2012; 36(1): 67-71

Sudisma, IGN. 2006. Ilmu Bedah Veteriner Dan Teknik Operasi. Pelawa Sari. Denpasar.

Tiwari, SK, Kaushal GD, Sharda R, Harinder S and Yugesh C.2012. Successful repair of mandibular symphyseal fracture in a Dog. Vet. World, 2012, Vol.5(12): 762-763