Teknik Operasi Pulmonary Lubectomy Dan Pneumonectomy pada Hewan (Bedah Thoraks)

Bedah sistem respirasi

Bedah sistem respirasi adalah bedah yang dilakukan pada pasien (hewan) yang mengalami gangguan atau kelainan pada sistem respirasi. Pada bedah sistem respirasi yang akan dibahas dalam paper ini antara lain tekhnik operasi lobectomy (pulmonary lobectomy).

Pulmonary lobectomy adalah tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat atau menghilangkan lobus paru-paru (complete lobectomy)  atau sebagian dari lobus paru-paru (parsial lobectomy). Sedangkan peumonectomy adalah tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat atau menghilangkan seluruh jaringan paru-paru pada satu  bagian ruang thorax baik paru-paru kiri ataupun paru-paru kanan. 

Pneumonectomy

Pulmonary lobectomy

Berdasarkan pengangkatan yang dilakukan terhadap lobus, parsial lobectomy dapat digolongkan kembali menjadi beberapa jenis , seperti :

1. Wedge resection. Merupakan prosedur pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat hanya sebagian kecil atau hanya sudut kecil dari lobus paru-paru. Pembedahan ini umumnya dilakukan untuk mengangkat sel kanker atau tumor pada paru-paru dengan harapan tidak menyebar ke jaringan yang masih baik. Pengangkatan hanya sebagian kecil dari lobus paru-paru ini dapat dilakukan melalui thoracotomy yaitu dengan membuka daerah thorax atau dengan invasive video-assisted thoracoscopic surgery atau VATS sehingga tidak perlu membuka daerah thorax melainkan hanya dengan menggunakan prosedur thoracoscopy seperti halnya penggunaan laparoscopy pada ronggan abdomen.
2. Segment resection (segmentectomy). Merupakan prosedur pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat bagian lobus yang lebih besar dari wedge resection
3. Sleeve lobectomy. Merupakan prosedur pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat sebagian dari segmen bronchus. Umumnya dilakukan pada kasus cancerous lobe.

Wedge resection   

   

Segment resection 

Sleeve lobectomy

Beberapa indikasi dilakukannya pulmonary lobectomy adalah :

1. Primary pulmonary neoplasia
2. Lung abcsesses
3. Bullae atau cysts pada pneumothorax
4. Severe pulmonary trauma
5. Lung lobe torsion

Lobectomy parsial umumnya dilakukan untuk mengambil lesi yang terdapat pada lobus paru-paru atau untuk tujuan biopsi. Jaringan yang diambil biasanya hanya seeprtiga atau setengah bagian dari lobus paru-paru. Apabila keadaan tidak memungkinkan untuk mengambil hanya sebagian dari lobus paru-paru, maka satu lobus dapat diambil namun dengan syarat bahwa lobus yang lain masih tetap dalam keadaan yang sehat.

Pada pembedahan ini, incisi dapat dilakukan melalui  :

1. Lateral intercostae thoracotomy, yaitu pada intercostae ke empat dan kelima, atau melalui 
2. Median sternotomy, dengan kelebihan dan kekurangan masing-masing, yaitu diantaranya :

• Incisi melalui lateral intercostae thoracotomy memungkinkan kita untuk mengakses hanya ke spesific regio pada thorax, sedangkan incisi melalui median sternotomy memungkinkan kita untuk mengakses cavum thoracic secara keseluruhan.
• Incisi melalui lateral intercostae thoracotomy lebih baik dari pada median sternotomy ketika kita harus wajib mengakses hilus atau regio thorax dorsal
• Kedua pendekatan ini memiliki tingkat yang sama dalam perawatan pasca operasi dan kemampuan kapasitas vital hewan pasca operasi dilakukan.

Sebelum dilakukan operasi, harus dipertimbangkan mengenai jalur pembukaan daerah thorax. Ketika dipilih jalur pembedahan dengan median sternotomy, daerah thorax akan benar-benar terbuka sehingga akan memudahkan bagi kita untuk melihat keadaan didalam cavum thorax secara keseluruhan. 

Namun ketika dipilih untuk melakukan pembedahan melalui jalur lateral intercostal thoracotomy, perlu diperhatikan secara pasti mengenai posisi organ di dalam cavum thorax. 

Berikut adalah posisi organ pada cavum thorax yang dapat dijadikan pedoman pada saat kita melakukan incise pada lateral intercostal thorax :

Tabel. Lokasi incisi intercostalis lateral.

Thoracic structure	Intercostal space
	Left	right
Heart and pericardium Ductus arteriosus Pulmonic stenosis pericardiectomy Cardiopulmonary bypass	4  , 5	4  , 5
	4  , 5	-
	4	-
	5	5
	-	4  , 5
Lungs Cranial lobe Middle lobe Caudal lobe	4 - 6	4 - 6
	4  , 5	4  , 5
	-	5
	5  , 6	5  , 6
Esophagus cranial caudal
	3 - 5	3 - 5
	7 - 9	7 - 9
Caudal vena cava	-	7 - 9
Thoracic duct dog cat
	-	8 - 10
	8 - 10	-

Alat

Alat – alat yang digunakan dalam pembedahan ini adalah : pisau bedah, forcep, jarum, gunting bedah, Finochietto retractor, dan autosuture stapler.

Bahan

Bahan-bahan dan obat yang dipersiapkan adalah tampon, alkohol 70%, aquades, benang absorbable dan non-absorbable , gloves, masker dan spuite 3 ml. Obat-obat yang dipersiapkan adalah premedikasi , anestesi dan antibiotik topikal.

Pra Operative

Sebelum melakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan adalah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan hewan kasus dan operator.

1. Persiapan Alat, Bahan, dan Obat/ Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%. Tujuan dilakukan sterilisasi alat adalah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang dapat menghambat kesembuhan luka (Sudisma dkk., 2006).
2. Persiapan Ruang Operasi. Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh karena itu sebelum diadakanya operasi persiapan lampu operasi harus mendapatkan penerangan yang cukup agar daerah/site operasi dapat terlihat jelas. 
3. Persiapan Hewan. Pemeriksaan fisik awal wajib untuk dilakukan sebelum operasi dilakukan. Pemeriksaan fisik meliputi : signalemen, berat badan, umur, pulsus, frekuensi nafas, suhu tubuh, dan pemeriksaan sistem tubuh lainnya (digestivus, respirasi, sirkulasi, saraf, reproduksi), perubahan anggota gerak, dan perubahan kulit. 
4. Sebelum melakukan tindakan operasi, pasien (hewan) diberikan Xylazine HCl (1 mg/kg, im) sebagai premedikasi. Induksi secara intravena natrium thiopental (15 mg/kg, pentothal natrium 1 g). Diberikan isoflurane 2% sebagai anastesi umum. 

Intra Operative

Prosedur operasi dilakukan sebagai berikut :

• Incise kulit dan jaringan subcutaneous, daerah intercostae ke 4 dan ke 5
• Lanjutkan incise ke bagian muskulus (cutaneous trunci, latissimus dorsi, serratus ventrals dan scalenus)
• Setelah bagian muskulus terbuka, lanjutkan dengan melakukan incise pada muskulus intercostal ke 4 dan ke 5. Pastikan untuk melakukan incise secara hati-hati agar tidak mengenai paru-paru

Sisi kanan lateral pada intercostae ke4 dan ke5

Pembukaan cavum abdomen melalui median sternotomy

• Gunakan Finochietto retractor untuk membuka tulang rusuk
• Ttutup arteri, bronchus dan vena dengan menggunakan stapler TA 30 – V autosuture untuk hewan dengan berat dibawah 15 kg, untuk hewan dengan berat diatas 15 kg disarankan untuk menggunakan TA 55 – V.

Aplikasi penggunaan TA 30-V auto-suture  

• Lakukan pemotongan pada lobus paru-paru yang akan diangkat. Dan lakukan penutupan incise pada paru-paru dengan simple continuous suture.

Pemotongan pada lobus paru-paru

Lobus paru-paru yang telah dipotong

• Apabila tidak menggunakan stapler, maka dapat dilakukan ligase secara manual dengan prosedur sebagai berikut :

1. lakukan double ligase pada arteri dan vena dengan 2 – 0 atau 3 – 0 monofilamen non-absorbable material.
2. Pasang dua clamp atau crushing forcep pada bronchus dan lakukan penjahitan pada bronchus dengan continuous horizontal mattress suture.
3. Buka clamp dan lakukan penjahitan pada ujung bronchus dengan 2-0 atau 3-0 monofilament absorbable material dengan simple continuous suture

Prosedur pemotongan tanpa autosuture stapler. 5a) double ligase pada arteri dan vena (5b) forcep dipasang pada bronchus 5c) lobectomy (5d) jahit dengan horizontal mattress suture dan clamp dilepas 5e) tutup bronchus dengan simple continuous suture

Ligase pada arteri dan vena

• Lakukan pemotongan pada lobus paru-paru yang akan diangkat

Pemotongan pada lobus paru-paru

• Setelah pemotongan dilakukan, kembalikan paru-paru ke dalam rongga thorax dan berikan cairan salin steril untuk menjaga rongga thorax tetap hangat.
• Lakukan pemompaan terhadap paru-paru dan diamati akan kemungkinan terjadinya kebocoran udaha pada bronchus.
• Bersihkan cairan dari rongga thorax dan selanjutnya lakukan penutupan jaringan muskules dengan simple continuous suture menggunakan 2-0 atau 3-0 monofilament absorbable material.
• Penjahitan dilanjutkan untuk menutup lapisan subkutaneus dan kulit.

Adapun metode menurut  Sudisma dkk, (2006) :

• Hewan harus di persiapkan terlebih dahulu. 
• Bulu di cukur dan kulit dipersiapkan secara aseptis. setelah  teranestesi hewan di baringakan pada posisi dorsal recumbency. 
• Incisi di lakukan melalui thoracotomy pada inter kostae empat atau lima atau melalui median sternotomy. 
• Jaringan paru-paru yang akan diangkat diindentifikasi, dilakukan pemasangan satu pasang (dua) crushing forcep pada lobus paru-paru di proksiaml lesi. 
• Dilakukan penjahitan secara menerus dengan benang absorbable (2-0 atau 4-0) 4-6 mm di proksiamal forcep. 
• Dibuat jahitan yang sama disebelah distal dan sejajar jahitan pertama. 
• Dilakukan pemotongan pada jaringan pada lobus paru-paru 2-3 mm disebelah distal jahitan. Dilakukan penutupan bekas insisi paru-paru dengan jahitan menerus. 
• Kembalikan paru-paru ke dalam rongga thorak, dan dibuat agar rongga thorak agak hangat serta diberikan cairan salin  steril. 
• Dilakukan pemompaan paru-paru dan diamati terjadinya kebocoran udara pada bronchus. 
• Dibersihkan cairan sebelum dilakukan penutupan rongga thorak.

Pulmonary bulla pada lobus kranial dilakukan melalui sayatan pada torakotomi yang diikuti terjadinya detasemen adhes

Lobektomi paru paru pada bagian dexter cranial dilakukan dengan menggunakan thoracis staplers.

Jahitan pre-placed dilakukan sebelum menyelesaikan penutupan pada insisi torakotomi.

Chest tube ditempat untuk mengevakuasi pembuangan. Stapler kulit digunakan untuk menutup kulit.

Post Operative

1. Perawatan pasca operasi dapat diberikan obat-obatan berupa Ampisilin sulbaktam (20 mg /kg, iv) dan carprofen (2,2 mg/kg, iv), pemberian ringer laktat dan pati hydroxyethyle juga perlu diberikan, digoxin (0,25 mg/tab) dan lidokain (Aritmal 2%) digunakan untuk menyembuhkan aritmia dari supraventricular (sinus takikardia dan fibrilasi atrium) dan takikardia ventrikel. 
2. Lakukan evaluasi radiologi pascaoperasi secara rutin. 
3. Thoracostomy tube dan jahitan dapat dibuka pada hari ke 5 dan 7 setelah operasi.

Referensi :

Garcia, Rondriguez, DVM. 2006. Lobectomy and Pneumectomy: Staplers versus conventional sutures. El Cabo Veterinary Clinis. Alicante, Spain

Monnet, Eric, DVM. 2006. Surgical Approaches to the Thoracis Cavity. Colorado State University. Orlando. Florida

Sudisma, I.G.N.,G.A.G.Pemayun.,A.A.G.J.Wardhita.,I.W.Gorda. 2006. Ilmu Bedah Veteriner dan Teknik Operasi Edisi I. Pelawa Sari. Denpasar