Teknik Operasi Hernia Diaphragmatica pada Hewan (Bedah Thoraks)

Pengertian

Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defec atau bagian lemah dari dinding rongga, Serta keluarnya organ jaringan tersebut melalui lubang atau celah menuju rongga lain (secara congenital / Aquisital). Terdapat beberapa poin penting dalam hernia, yaitu : defek/bagian yang lemah dari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia(Rahman, 2010).

ilustrasi hernia diafragma

ilustrasi hernia diafragma pada kucing

ilustrasi hernia diafragma pada anjing

Hernia terdiri dari cincin, isi dan kantong hernia. Cincin hernia adalah suatu lubang pada kantong tempat isi hernia masuk ke dalam kantong. Cincin ini dapat disebakan oleh trauma (seperti hernia ventralis), congenital (seperti pada hernia umbilikalis), atau berupa bagian distal dari suatu saluran (seperti pada hernia inguinalis lateralis) (Tjahjadi, 2009).

Diagnosa didasarkan dengan inspeksi dan palpasi pada daerah abdomen yang membengkak yang mengalami hernia dan adanya cincin hernia, tetapi untuk mendukung diagnosa menjadi lebih tepat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG (Ultra Sound Grafik) maupun dengan menggunakan foto X-Ray (Williams, 1997).

Hewan yang baru mengalami hernia diaphragmatica sering berada di shock ketika diberi pengobatan, karena itu, tanda-tanda klinis mungkin termasuk membran mukosa pucat atau sianosis, takipnea, takikardia, dan atau oliguria. Aritmia jantung yang umum dan terkait dengan morbiditas yang signifikan. 

Tanda-tanda klinis lain tergantung pada organ mana yang mengalami hernia dan dapat dikaitkan dengan pencernaan, pernapasan, atau sistem kardiovaskular. Hati adalah organ yang paling sering mengalami hernia, kondisi ini sering dikaitkan dengan hydrothorax yang oklusi vena. Namun, setiap organ dapat hernia, termasuk ginjal (Katic et al, 2007).

Anestesi injeksi memungkinkan intubasi cepat lebih disukai. anestesi inhalasi harus digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Ventilasi tekanan ositive Intermittent harus dilakukan, dan tekanan inspirasi yang tinggi harus dihindari jika mungkin. 

Namun, setelah hewan tersebut ditempatkan dalam posisi dorsal menyebabkan pergeseran dari organ perut ke dada, tekanan yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk mencapai ventilasi. Penting untuk memahami bahwa dengan kompresi parah paru-paru, alveoli runtuh dan bronkiolus dan bronkus juga dapat dikompresi.

Dalam situasi ini, struktur saluran udara mengalami tekanan ventilator yang lebih tinggi terutama pohon bronkial. Setelah dada dibuka, memungkinkan ruang untuk ekspansi paru, tekanan udara puncak harus segera dikurangi dan paru-paru perlahan diperluas. 

Ekspansi lambat ini membantu untuk mengurangi kemungkinan reexpansion edema paru. Nitrous oxide merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hernia diafragma. Obat-obatan seperti methylprednisolone mungkin bermanfaat untuk mencegah reexpansion edema paru pada hewan dengan hernia diafragma kronis. 

Manajemen nyeri yang memadai sangat penting pada pasien dikompromikan pernapasan. Pasca operasi, pasien harus mampu untuk mengambil napas dalam-dalam lambat, namun pasien yang menyakitkan akan mengambil napas cepat dan dangkal. 

Epidural, blok interkostal saraf, blok lokal insisional, dan opioid intravena dapat digunakan dalam kombinasi untuk meminimalkan rasa.

Pre Operasi

Persiapan alat yang dibutuhkan berupa Scalpel blade no. 10, Metzenbaum scissors, Adson foreceps, Gelpi retractor, Needle holder, Absorbable suture material, Butterfly catheter and syringe (20 ml) Contoh pada kucing. Kucing yang menderita hernia diberikan diafragmatika Cephalosporin (20 mg/kg secara IV) dan deksametason (0,5 mg/kg secara IV) untuk mencegah infeksi dan cedera pada masing-masing paru-paru. 

Setelah itu, kucing diinduksi anastesi umum yang terdiri dari profol dengan dosis 0,4 mg/kg secara intravena. Segera setelah kucing teranastesi dipasangkan ETT (endotracheal tube) dan anastesi dipertahankan dengan isoflourane pada tabung oksigen sebagai alat bantu pernapasan. Atau hewan di premidikasi dengan antropin sulfate dengan dosis 0,04 mg/kg bb dan 10 menit kemudian di anastesi dengan xylazine 2% dengan dosis 1 mg/kg bb yang di kombinasikan dengan ketamin 10% dengan dosis 10 mg/kg bb secara IM, selama operasi berlangsung pasien di kontrol frekuensi pulsus dan nafasnya.

Kucing diletakkan dimeja operasi dengan oendekatan dorsal recumbency. Kucing kemudian dipasangkan kain drape untuk memfokuskan pandangan ke daerah yang akan dilakukan pembedahan.

Teknik Operasi

a.  Teknik Operasi Secara Umum

Cara 1.

1. Sayatan dibuat di linea alba dari xyphoid sampai ke umbilikus. Gelpi retractor ditempatkan ke dalam otot rektus abdominis. Sebuah sayatan secara hati - hati menfasilitasi paparan dari diafragma dan organ dalam perut. Ligamentum falsiforme dipotong untuk menguakkan organ target.
2. Hernia ringan. Hal ini biasanya dapat dengan mudah dilakukan dengan traksi lembut. Ditahan limpa dan hati yang rapuh dan perlu penanganan hati-hati. Untuk hernia tereduksi (terlalu kecil relatif dari cincin hernia, lubang diperbesar dengan insisi radial bagian perut diarahkan.
3. Lakukan herniorrhaphy, dimulai pada aspek yang paling dorsal dan melanjutkan bagian perut, menggunakan pola jahitan kontinyu dan benang yang dapat diserap. Gunakan pemegang jarum yang panjang dan forsep jaringan. Apabila terpisah dengan tulang rusuk, dilakukan penjahitan secara menerus antara diaphragma dan tulang rusuk untuk menambah kekuatan diaphragm.
4. Rongga peritoneum diisi dengan larutan saline hangat untuk memeriksa kebocoran. Kebocoran besar ditutup dengan jahitan terputus tambahan.
5. Membangun kembali tekanan intratoraks negatif dengan thoracocentesis melalui diafragma menggunakan kateter kupu-kupu dan/atau jarum suntik.
6. Semua organ perut secara hati-hati diperiksa
7. Evakuasi udara residual dengan kateter kupu-kupu dan jarum suntik. Dikeluarkan udara dari rongga thorak pada asat dilakukan penutupan atau dapat digunakan chest tube untuk mengeluarkan udaranya. Dilakukan perbaikan pada organ abdominal dan dilakukan penutupan rongga.
8. Tutup celiotomy dengan benang absrobable, monofilamen bahan jahitan dalam, pola kontinyu sederhana.

Cara 2

1. Hewan di letakkan dengan posisi dorsal recombency, dilakukan penyayatan di daerah abdomen dengan teknik laparotomi medianus posterior. 
2. Penyayatan dilakukan pada linea alba (medianus), 3-5 cm di posterior umbilikalis. Lapisan kulit disayat menggunakan scalpel. 
3. Sayatan bersifat lurus dan langsung (tidak terputus) sepanjang 2-3 cm. Lapisan subkutis dipreparir kemudian dijepit menggunakan alis forcep bersama kulit. 
4. Penjepitan dilakukan pada masing-masing ujung sayatan. 
5. Lubang dilebarkan menggunakan scissors blun-sharp. Cincin hernia dicari dan tepi kedua belah cincin di lakukan debridement sebelum di jahit, kemudian organ-organ yang keluar dari cincin tersebut dimasukkan kembali dan rongga abdomen diberi antibiotik penstrep secara tropical. 
6. Ujung tepi sayatan di lakukan debridemant dan disemprotkan H2O2 3%, Peritoneum dijahit menggunakan jarum bundar, dengan pola jahitan simple interrupted mengunakan silk 3/0. 
7. Ujung-ujung otot abdominal dijahit menggunakan jarum bundar dengan pola jahitan simple continous dengan menggunakan benang cat gut chromic 3/0. 
8. Kulit dan subkutis dijahit menggunakan jarum segitiga dengan pola jahitan simple interrupted dengan benang nilon. Setelah itu keluarkan udaran dari rongga thorak pada saat dilakukan penutupan atau dapat digunakan  chesttube untuk mengeluarkan udaranya.

peralatan monitoring pasien

posisi dorsal recombency penyayatan laparotomi medianus posterior pada linea alba

Lubang dilebarkan menggunakan scissors blun-sharp

Monitoring respirasi melalui ventilator

Cincin hernia dicari, tepi kedua cincin  didebridement sebelum di jahit

organ-organ yang keluar dari cincin tersebut dimasukkan kembali dan rongga abdomen diberi antibiotik penstrep secara tropical

Perbaikan pada cincin hernia

perbaikan diapragma dengan jahitan menerus

Setelah itu keluarkan udaran dari rongga thorak pada saat dilakukan penutupan atau dapat digunakan  chesttube untuk mengeluarkan udaranya.

.

Penjahitan dengan catgut simple Continues Subcutan, sub kutikuler

b.  Contoh Teknik Operasi Pada Kucing

Adapun prosedur operasi yang dilakukan dalam penanganan kasus hernia diafragmatika antara lain:

1. Hewan dibaringkan diatas meja operasi dengan pendekatan dorsal recumbency dan kepala kucing diposisikan kearah kranial meja operasi. Meja operasi dimiringkan 30-400 dengan tujuan untuk memudahkan gravitasi visera abdomen pada rongga thorak.
2. Kucing dipasangkan infus berupa larutan Laktat Ringer’s (LR) 10 ml/kg/hr. Infus ini diberikan selama operasi berlangsung.
3. Operasi herniorrhapy dilakukan melalui pendekatan insisi dari ventral garis tengah abdomen celiotomy (dari xipoideus ke pubis) ke arah diafragma sepanjang kasus terjadi. Jika diperlukan perluasan, dilakukan tambahan insisi ke arah kranial melalui sternum.
4. Setelah rongga peritoneal terbuka, akan terlihat diafragma dan kemudian lakukan evaluasi.
5. Semua organ yang seharusnya berada dalam rongga abdomen (seperti hati, lambung, dan usus) yang masuk ke dalam rongga thoraks dikembalikan ke regio semula, yang sesuai dengan letak anatomi normal. Bila terjadi perlekatan organ pada dinding thorak, segera lakukan pemisahan dengan melakukan seksi tumpul untuk menghindari terjadinya pendarahan dan kerusakan pada struktur vital. 
6. Gunakan spons atau bantalan laparotomi yang telah dibasahi dengan larutan saline hangat. Kemudian usus dan hati ditarik ke caudal. 
7. Pada hernia yang kronis, dilakukan pembersihan pada dinding diafragma sebelum dilakukan penutupan. 
8. Setelah dilakukan reposisi, dilanjutkan dengan penutupan pada diafragma dengan menggunakan benang absorbable (dexon, vicrly) atau benang monofilamen nonabsorbable (proline 3/0) dengan pola jahitan sederhana menerus. Apabila diafragma terpisah dengan tulang rusuk maka penjahitan dilakukan secara menerus antara diafragma dan tulang rusuk, dengan tujuan untuk menambah kekuatan diafragma.
9. Jahitan pada permukaan intercostal di lakukan dengan menggunakan benang polyglactin 960 dengan pola jaritan terputus.
10. Pengeluaran udara dari rongga thoraks dilakukan pada saat dilakukannya penutupan atau dapat pula dibantu dengan penggunaan chest tube. Thoracocintesis dilakukan dengan tiga cara penempatan kanula melalui diafragma dan udara di dalam rongga thorak kemudian diaspirasi dengan injeksi untuk mencapai tekanan negatif. 

 Insisi dilakukan pada midline rongga abdomen

 Penutupan berupa penggabungan tulang rusuk denga pola jahitan menerus

Diafragma yang sobek (tanda panah)

Diafragma yang telah dikembalikan/dijahit (tanda panah)

c.  Teknik Rekontruksi

Selain teknik konvensional diatas ada teknik alternatif yang dapat digunakan dalam melakukan penanganan hernia diafragmatika. Namun merupakan prosedur yang sulit ketika hernia parah yang terjadi.  Dengan melakukan alternatif seperti graft buatan (artificial graft), Pedicle graft dan free graft dapat dipasang di diafragma. 

Teknik ini dipakai karena angka mortalitas dari penggunaan teknik konvensional sangat tinggi. Mortalitas mencapai 33% pada bedah perbaikan 24 jam pertama.

Material yang dipakai untuk teknik ini harus memenuhi syarat seperti : aman, resisten terhadap infeksi, tidak ada pembatasan pembentukan dinding dada, tidak ada reaksi jaringan, mudah digunakan dan murah.

Contohnya sebuah metode rekonstruksi terkenal untuk cacat dinding perut adalah penggunaan polypropylene mesh (yaitu graft buatan). Ini adalah mesh non-diserap, yang dijahit ke perbatasan laserasi. 

Hal ini ditoleransi dengan baik oleh inang. Namun, mesh polypropylene tidak akan pernah memiliki sifat yang sama dengan jaringan yang digantikannya. Komplikasi seperti infeksi luka, fistula usus, kegagalan perbaikan dan ekstrusi mesh dilaporkan.

Selain menggunakan Polypropilene mesh itu ada juga dengan menggunakan artificial graft juga dapat digunakan berupa Silastic sheet, Epoxy patch graft, Polylacticcoglycolic acid (PLGA) mesh, Polytetrafluoroethylene mesh dan Polyethylene mesh. Adapun keuntungan menggunakan artificial graft ini adalah mudah digunakan dan mudah disesuaikan ukurannya untuk cacat diafragma. Kerugiannya lemah tehadap infeksi, menginduksi reaksi benda asing, deformitas dinding dada dan mahal.

Alternatif lainnya adalah dengan Free graft contohnya yaitu Porcine small intestinal submucosa (PSIS). PSIS terdiri dari matriks kolagen alami dengan faktor pertumbuhan alami yang tidak terpisahkan. Namun kekurangannya adalah dapat rusak, dapat menebal yang akan diikuti oleh penebalan ginjal dan hati serta dapat mengakibatkan peradangan kronis dengan jaringan granulasi dan kalsifikasi. 

Free graft lainnya adalah Autologous fascia lata graft , sifat dari graft ini adalah memiliki kekuatan tarikan maksimal hampir seperti difragma asli serta fasia ditutup oleh jaringan disekitarnya dan tidak ada reaksi inflamasi, namun buruknya hernia diafragmatika dapat kambuh.

Sedangkan pedicle graft ada beberapa yang dapat digunakan seperti omental pedicle flap, Autologous transverse abdominis flap, dan rectus abdominis flap. Pada omental pedicle flap ditemukan kelebihan berupa vaskularisasi, bekas luka dan peradangan yang ringan namun adesi omentum ditemukan ke hati. Sedangkan untuk 

Autologous transverse abdominis flap tidak menunjukan gerakan paradok diafragma, jaringan parut dan adhesi sangat minimal, tekanan dan volume paru – paru pada rentang yang normal. 

Penggunaan rectus abdominis flap tidak menyebabkan hernia ventral, tidak diamati kekambuhan dari hernia diafragma dan kesulitan bernafas, gas darah berada dalam rentang normal serta pada pemeriksaan radiografi dan fluroscopic ditemukan pergerakan normmal dari diafragma. Bahan ini sangat baik untuk  kontruksi diafragma.

(a)  

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Gambar. Jenis – jenis teknik konstruksi menggunakan artificial graft (a), Autologous fascia lata graft (b), Porcine small intestinal submucosa  (c), omental pedicle flap (d), Autologous transverse abdominis flap (e) dan rectus abdominis flap (f)

Pasca Operasi

Hewan yang telah mendapat perlakuan pembedahan akibat hernia diafragmatika perlu pula mendapatkan perawatan pasca operasi. Adapun tindakan yang dapat diberikan pasca operasi hernia diafragmatika antara lain :

1. Pemberian analgesik berupa ketoprofen dengan dosis 2 mg/kg pasca operasi selama 3 hari. 
2. Pemberian antibiotik sistemik
3. Pemantauan yang cermat terhadap pernafasan dan suhu pasien
4. Kucing harus dijaga diruangan yang hangat, minimal selama 24 jam post operasi
5. Lakukan pemeriksaan radiografi thoraks untuk mengevaluasi drainase dari rongga thoraks dan ruang plerual

Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah dilakukan operasi terhadap hernia diafragmatika antara lain :

1. Perubahan fungsi diafragma
2. Cidera paru-paru yang disebabkan oleh barotrauma karena reinfiltrasi yang terlalu bersemangat
3. Reexpansion edema paru merupakan hasil dari peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler paru-paru
4. Adanya respon inflamasi yang diikuti oleh cedera mekanik ke membran kapiler alveoli dan komplikasi dari cedera reperfusi
5. Terjadinya hernia hiatus karena adanya kerusakan fisik pada hiatus esofagus, tekanan abnormal pada tendon sentral diafragma yang menyebabkan kekosongan, peningkatan tekanan intraabdominal sebagai akibat dari hilangnya domain perut dan diafragma kronis hernia, serta perubahan dalam aktivitas nervus vagus sebagai akibat dari trauma bedah dan reposisi organ
6. Adanya pengembangan ascites segera setelah operasi yang mungkin menandakan ketinggian tekanan drainase vena hepatik yang disebabkan oleh reposisi hati selama herniorrhaphy
7. Ulserasi lambung adalah komplikasi pasca operasi pada hewan yang menderita hernia diafragma traumatis kronis dengan perlekatan intratoraks ke rongga hati 
8. Pergeseran fisik dari struktur yang melewati atau yang berada dekat dengan diafragma
9. Perubahan tekanan pleura dan peritoneal
10. Reinfiltrasi paru-paru

Referensi :

Boothe, Harry W. 2008. Dorsal Diaphragmatic Hernias in the Dog: Surgical Repair. United Kingdom.

Choi J et al.2009. Imaging diagnosis - positive contrast of true diaphragmatic hernia. Vet Radiol Ultrasound 50(2):185-187

Sudisma, IGN. 2006. Ilmu Bedah Veteriner Dan Teknik Operasi. Pelawa Sari. Denpasar.