Teknik Operasi Tracheotomy dan Tracheostomy pada Hewan (Bedah Thoraks)

Definisi    

Tracheotomy adalah operasi insisi dinding trachea yang dilakukan pada suatu keadaan dimana hewan sangat menderita akibat gangguan pernapasan. Sedangkan tracheostomy adalah operasi membuka trachea secara permanen atau sementara untuk membantu aliran udara.

Tracheostomy akan membantu aliran udara dari trachea bagian distal ke hidung, mulut, nasopharyng, dan laring. 

Tracheostomy dilakukan untuk dapat memasukkan tube ke dalam trachea (tracheostomy sementara) dan pembuatan sebuah lubang (tracheostomy permanen) untuk membantu aliran udara. 

Pembukaan trachea atau tube yang akan dipasang tidak boleh melebihi setengah ukuran trachea.

Tracheostomy sementara (temporary tracheoatomy) sangat umum dilakukan untuk membuat alternative aliran udara selama pembedahan atau sebagai prosedur emergency pada pasien dyspnea. Tracheostomy tube biasanya digunakan dalam waktu yang singkat.

Tracheostomy permanen (permanent tracheostomy) dilakukan utnuk membuat lubang pada dinding distal trachea dengan cara membuat jahitan antara mukosa trachea dengan kulit. 

Tracheostomy ini dibuat selama hewan hidup atau sampai terjadi penutupan secara pembedahan. 

Tracheostomy tube tidak diperlukan untuk menjaga lumen dan tracheostomy permanen diperlukan pada hewan yang mengalami obstruksi respirasi atas yang tidak dapat diatasi dengan metode lainnya (misalnya laryngeal collapse atau nasal neoplasia)

Penyebab terjadinya gangguan pernapasan adalah: Terjadinya oedema dan peradangan pada bagian laring.

Terjadinya proses ossifikasi tulang rawan trachea, baik yang bersifat parsial maupun komplit, Keadaan trachea yang pipih atau collapse,pada pelaksanaan operasi besar, terkadang diperlukan pernapasan buatan melalui trachea.

Gejala klinis yang biasanya terlihat pada gangguan pernapasan adalah terlihat hewan susah sekali bernapas, lebih-lebih bila terjadi proses keradangan lokal dan hewan menunjukkan rasa nyeri apabila dipalpasi pada bagian trachea dan sesak napas langsung terlihat.

Terdapat beberapa komplikasi yang harus diketahui dan dihindari setelah operasi tracheotomy dan tracheostomy, sebagai berikut : 

1. Obstruksi saluran pernapadan akibat sekresi mucus atau darah
2. Obstruksi tube oleh cairanInflamasi tracheal dan nekrosis
3. Infeksi pada daerah operasi
4. Emphysema subkutaneus sekunder akibat trauma trachea
5. Stricture atau penyempitan trachea pada daerah insisi
6.  Pneumomediastinum dan/atau pneumothorak

Terdapat tiga tipe insisi trachea untuk pelaksanaan operasi tracheotomy dan tracheostomy, yaitu:

1. Longitudinal 
2. Transversal 
3. Stoma

Tipe insisi pada tracheotomy dan tracheostomy. Longitudinal (kiri), transversal (tengah), stoma (kanan)

Tipe insisi tersebut dibuat sesuai dengan tujuan bedah yang ingin dicapai. Pada tracheostomy sementara umumnya dilakukan insisi tipe longitudinal atau transversal. Sedangkan pada tracheosotmy permanen dilakukan insisi tipe stoma.

Lokasi Pembedahan

Daerah insisi dilakukan pada bagian atas dari leher. Di daerah ini trachea akan berjalan paling superficial dan dapat dirasakan bila dipalpasi.

Indikasi Tracheostomy dan Tracheotomy

Indikasi dari tracheotomy dan tracheostomy adalah untuk menghilangkan obstruksi pada saluran pernapasan atas (pada kasus trauma, neoplasia, pembedahan, infeksi, reaksi alergi, pembengkakan, benda asing, formasi jaringan luka parut, atau paralisis faring) dan membuat sirkulasi pernapasan yang memadai, mengurangi kegagalan respirasi, serta memfasilitasi respirasi artifisial.

Persiapan Pra operasi

Sebelum melakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan adalah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan hewan kasus dan operator.

Persiapan alat, bahan dan obat

Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%. 

Tujuan dilakukan sterilisasi alat adalah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang dapat menghambat kesembuhan luka (Sudisma et al., 2006). Alat-alat operasi dipersiapkan dalam keadaan steril yang diletakkan secara urut dan rapi diatas tatakan steril di dekat meja operasi.

Pada hewan kecil, premedikasi yang digunakan yaitu Atropin sulfat 0,025% dengan dosis 0,04 mg/kg BB secara subkutan. Untuk anestesi dapat dilakukan secara lokal (field block), regional dan anestesi umum. 

Umumnya anastesi digunakan kombinasi Xylazin 2% dosis 2 mg/kg BB dengan Ketamin HCL 10% dosis 15 mg/kg BB yang diberikan secara intramuskuler. Selain juga dipersiapkan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Alat dan bahan yang dibutuhkan dalam operasi tracheotomy dan/atau tracheostomy adalah:

1. Anestesi
2. Tube tracheostomy steril dengan ukuran dan tipe yang sesuai dengan hewan
3. Clipper dengan mata pisau no.40
4. Instrument persiapan pembedahan daerah kulit (antiseptic, drape surgical steril, 2-4 buah towel clamp)
5. Gunting, needle holder dan thumb forceps
6. Retractors (Gelpies)
7. Scalpel dan mata pisau
8. Jarum dan benang
9. Umbilical tape
10. Bahan untuk perban (kasa steril, perban dan adhesive tape)
11. Tampon
12. Beberapa alat lainnya, seperti: ambu bag, obat-obatan untuk keadaan darurat

Persiapan ruang operasi

Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. 

Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh karena itu sebelum diadakannya operasi persiapan lampu operasi harus mendapatkan penerangan yang cukup agar daerah/situs operasi dapat terlihat jelas.

Persiapan operator

Operator dan pembantu operator sebelum dan selama pelaksanaan operasi harus selalu dalam kondisi steril. 

Sebelum operasi dilaksanakan, operator dan pembantu operator mempersiapkan diri dengan mencuci tangan mulai dari ujung tangan sampai batas siku, menggunakan air sabun, kemudian dibilas dengan air bersih yang mengalir, setelah itu tangan direndam dalam larutan antiseptik dengan menggunakan larutan PK 4% atau alkohol 70%. 

Selama operasi, operator dan pembantu operator harus menggunakan masker, topi operasi, dan sarung tangan yang bersih serta pakaian khusus untuk operasi untuk mengurangi kontaminasi. 

Apabila operator dan pembantu operator sudah dalam keadaan steril maka tidak boleh bersentuhan atau memegang benda-benda yang tidak steril.

Persiapan hewan

Sebelum operasi dilakukan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kondisi tubuh hewan secara umum. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah hewan memenuhi syarat operasi atau tidak. 

Bila hewan dinyatakan memenuhi syarat, maka operasi dapat dilaksanakan. Setelah itu, persiapkan daerah operasi pada hewan.

Teknik Operasi

Teknik operasi Tracheotomy

a.  Tracheotomy pada hewan kecil

• Pasien diletakkan dalam posisi dorsal recumbency atau terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher.

Lakukan ekstensi pada persendian atlantooksipital

• Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. Tracheotomy pada hewan kecil biasanya dilakukan untuk dapat mencapai lumen trachea untuk menghilangkan obstruksi, mengambil specimen, atau membantu aliran udara.

Pembersihan wilayah leher

• Pendekatan operasi untuk trachea bagian cervical pada hewan kecil adalah insisi pada ventral cervical midline. Insisi dapat diperlebar sepanjang laryng sampai sternum sesuai dengan keperluan pembedahan yang akan dilakukan.

Insisi pada ventral cervical midline

• Setelah insisi kulit, kuakkan kulit dengan retractor gelpies.

Membuka kulit

                                                           

• Selanjutnya dilakukan pemisahan terhadap muskulus sternohyoideus sepanjang midline dan dikuakkan ke lateral. Dengan hati-hati dan dijaga agar tidak terjadi trauma terhadap nervus laryngeal, arteri carotid, vena jugularis, glandula thyroid, dan esophagus.

Memisahkan muskulus sternohyoideus ke lateral

                                      

• Pisahkan muskulus sampai trachea terlihat.

Trachea terlihat setelah membuka muskulus

  

• Trachea dipegang menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau diselipkan forcep di bawah trachea agar trachea tidak bergerak.

Menahan trachea dengan menyelipkan forcep di bawah trachea

• Buat insisi secara horizontal atau vertical pada dinding trachea.

Membuat insisi horizontal (transversal) pada dinding trachea

• Dibuat jahitan untuk memegang ujung dinding trachea yang diinsisi untuk dapat menguakkan dinding trachea sehingga dapat terlihat lumen trachea atau dapat memasukkan tube ke dalam trachea.

Membuka dinding trachea

                       

• Dilakukan pengisapan atau penyedotan darah, sekresi atau benda lainnya dari lumen trachea.

• Setelah selesai dilakukan tindakan, dilakukan penyambungan pada trachea yang diinsisi dengan jahitan siple interrupted dengan benang polypropylene 3-0 atau 4-0. Daerah operasi dibasahi dengan cairan saline.

• Muskulus sternohyoideus dijahit dengan pola jahitan continuous dengan benang absorbable 3-0 atau 4-0.

• Selanjutnya dilakukan penutupan pada subkutan dan penjahitan pada kulit dengan pola jahitan simple interrupted dengan benang non-absorbable.

b.   Tracheotomy pada Hewan Besar

Tracheotomy pada hewan besar biasanya dilakukan dengan hewan berdiri dengan infiltrasi local analgesi atau dibaringkan pada sisi yang sehat, kemudian dianastesi.anestesi yang digunakan adalah anestesi infiltrasi procain HCl 2% pada kulit, jaringan subkutan dan otot-ototnya.  

Kepala dan leher hewan diluruskan dan insisi dilakukan di sebelah lateral servik sepanjang 1 inchi mengarah kebelakang sampai pada muskulus sternohyoideus. 

Kemudian muskulus dipisahkan sehingga terlihat trachea. Kulit dan otot dikuakkan degan menggunakan retractor (wound retractor). 

Selanjutnya, trachea diinsisi selebar tracheal tube dengan arah sejajar tracheal ring, usahakan tidak lebih dari setengah tracheal ring. Setelah selesai, dilakukan penjahitan pada trachea dengan menggunakan benang silver wire.

Apabila oleh sesuatu sebab (traumatis) sehingga didapatkan patah trachea maka dilakukan reposisi, dijahit dan dikaitkan pada bagian trachea yang sehat. 

Perlu diketahui bahwa kesembuhan pada tulang rawan lebih lama daripada kesembuhan pada jaringan otot.

Teknik operasi Tracheostomy

a.   Tracheostomy sementara (Temporary Tracheostomy)

• Pasien diletakkan dalam posisi dorsal recumbency atau terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher.

Lakukan ekstensi pada persendian atlantooksipital

                              

• Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi.

Pembersihan wilayah leher

• Pendekatan operasi untuk trachea bagian cervical pada hewan kecil adalah insisi pada ventral cervical midline. Insisi dapat diperlebar sepanjang laryng sampai sternum sesuai dengan keperluan pembedahan yang akan dilakukan.

Insisi pada ventral cervical midline

                              

• Setelah insisi kulit, kuakkan kulit dengan retractor gelpies.

Membuka kulit

• Selanjutnya dilakukan pemisahan terhadap muskulus sternohyoideus sepanjang midline dan dikuakkan ke lateral. Dengan hati-hati dan dijaga agar tidak terjadi trauma terhadapt nervus laryngeal, arteri carotid, vena jugularis, glandula thyroid, dan esophagus.

Memisahkan muskulus sternohyoideus ke lateral

   

• Pisahkan muskulus sampai trachea terlihat

Trachea terlihat setelah membuka muskulus

• Trachea dipegang menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, dan dibuat insisi secara horizontal atau vertical pada dinding trachea. Insisi pada kartilago trachea tidak boleh melebihi setengah dari ukuran cincin trachea.

Membuat insisi horizontal (transversal) pada dinding trachea

  

• Dibuat jahitan untuk memegang ujung dinding trachea yang diinsisi untuk dapat menguakkan dinding trachea sehingga dapat terlihat lumen trachea.

Membuka dinding trachea

                      

• Tube dimasukkan ke dalam trachea melalui insisi yang telah dibuat.

Memasukkan tube ke dalam trachea

  

• Dilakukan penutupan pada muskulus sternohyoideus, subkutan, dan kulit pada cranial dan kaudal tube.

Menutup muskulus sternohyoideus, subkutan dan kulit

  

• Untuk menjaga tube, dibuat jahitan pada tube dan kulit atau tube diikat pada leher.

Ikatan pada leher untuk menjaga tube

                     

• Bila terapi sudah selesai, tube harus segera dilepaskan dan selanjutnya lakukan penjahitan.

  

b.   Tracheostomy permanen (Permanent Tracheostomy)

• Insisi sepanjang 6 cm dibuat secara parallel pada trachea di sebelah anterior leher.

Insisi parallel trachea di anterior leher

                                           

• Trachea diekspos dan muskulus sternohyoideus di jahit ke dinding lateral trachea agar posisi tidak berubah. Tanda silang biru menunjukkan lokasi jahitan.

Mengekspos trachea

• Cincin trachea 2, 3 dan 4 diidentifikasi dan ditandai dengan electrocautery.

Menandai cincin trachea

• Cincin trachea 2,3 dan 4 dipotong membentuk stoma rectangular berukuran sekitar 2x1 cm di sebelah anterior dinding trachea.

Memotong cincin trachea

• Insisi berbentuk empat daun clover (semanggi) dibuat dengan memotong sekitar 2x1 cm berbentuk setengah lingkaran (garis putus-putus biru).

Insisi berbentuk setengah lingkaran

  

• Sudut dari insisi pada kulit  dibuat agar ukurannya sama dengan stoma.

Sudut insisi kulit disamakan dengan ukuran stoma

• Buatlah jahitan dengan benang non-absorbable pada kulit menembus kartilago trachea sehingga muskulus sternohyoideus dan kartilago trachea yang terinsisi tertutupi oeh kulit leher anterior. Celah antara kulit dan stoma ditutup dengan jahitan continuous menggunakan benang vycril 3-0.

Buat jahitan

Gambar. Perlakuan tracheostomy permanen meliputi (A) insisi trachea, (B) insisi pada mukosa trachea, dan (C) penjahitan untuk mempertahankan posisi mukosa dan kulit. (D) tracheostoma.

Perawatan Pasca Operasi   

Setelah recovery, hewan harus dimonitoring dengan seksama dan periksa tube apakah terjadi obstruksi atau akumulasi cairan. Pada hewan yang sadar yang tidak mengalami gangguan pernapasan, Tube dijaga agar sedikit memipih untuk mengurangi kemungkinan adanya obstruksi atau kerusakan trachea. 

Kulit disekitar tracheostomy tube harus dibersihkan secara berkala untuk membersihkan debris, mengurangi penumpukan bakteri, dan menjaga agar pasien tetap nyaman. 

Tracheostomy tube dianjurkan dibersihkan setiap 15 menit atau 3 jam, tergantung banyaknya produksi sekresi. Pasien dengan sekresi yang sedikit dapat dibersihkan setiap 4 atau 6 jam.

Pasien harus selalu dimonitoring akan kemungkinan stress, seperti dyspnea, batuk atau mencakar-cakar tube yang dapat menyebabkan iritasi atau obstruksi partial yang membutuhkan pemeliharaan tube.

Untuk pemeliharaan tube melibatkan memindahkan dan membersihkan tabung atau kanula dalam, pengisapan trakea, mempertahankan kelembaban yang tepat dalam saluran udara pasien, dan membersihkan stoma. 

Pembersihan tube ganda dibagi menjadi dua bagian, pertama bagian dalam tube dibersihkan dengan cara merendam ke antiseptik kemudian dibilas, sedangkan bagian luar dibersihkan dengan saline dan dihisap, selanjutnya bagian dalam tube dimasukkan kembali. 

Sedangkan untuk tube tunggal dibersihkan dengan menghisap sekresi dan diganti setiap 24 jam. Hewan harus di preoksigenasi sebelum tube dihisap, minimal selama 15 detik untuk mengurangi kemungkinan hipoksia.

Karena pasien yang mengalami tracheotomy dan tracheostomy kebutuhan cairannya lebih besar, maka pemberian cairan secara intravena sangat diperlukan untuk menghindari dehidrasi. 

Pasien harus ditimbang secara berkala setidaknya sekali atau dua kali sehari untuk memonitoring status hidrasi.

Untuk mengurangi resiko obstruksi atau komplikasi lain, tube harus dilepaskan segera setelah obstruksi saluran napas atas teratasi. Perban harus diganti setidaknya sekali sehari dan situs diperiksa untuk tanda-tanda infeksi. 

Daerah di sekitar tabung harus dibersihkan dengan larutan encer dari povidone-iodine atau chlorhexidine dan perban (kasa gulung lembut) diganti untuk meminimalkan gerakan tabung.

Referensi :

Bartoli, Carlo R., Akiyama, I., Okabe, K., Diaz, Edgar A., Godleski, John J. 2009. Permanent Tracheostomy for Long-Term Respiratory Studies in Canines. J Surg Res. 2008 March ; 145(1): 124–129. doi:10.1016/j.jss.2007.03.076.

Crow, Steven E., Walshaw, Sally O., and Boyle, Jennifer E. 2009. Manual of Clinical Procedures in Dogs, Cats, Rabbits, and Rodents. Singapore: Wiley-Blackwell.

Tobias, Karen M. 2010. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Singapore: Wiley-Blackwell.