Teknik Operasi Tumor Mammae pada Hewan (Bedah Integumen)

Pengertian 

Tumor glandula mammae adalah tumor ganas (malignant) atau jinak (benign) pada glandula mammae. Tumor umumnya terjadi pada anjing betina yang masih bereproduksi dan berumur antara 5-10 tahun, namun  ± 80 % kasus didiagnosa pada anjing berusia lebih dari 7 tahun.  

Pernah juga dilaporkan tumor ditemukan pada anjing betina berumur 2 tahun, namun kasus ini jarang terjadi. Tumor ini dapat soliter atau multisentrik, 30-50 % kasus merupakan carcinoma/malignant. Glandula mammae keempat dan kelima lebih banyak ditemukan menderita tumor.

Selain umur dan reproduksi, bangsa anjing Toy dan miniatur Poodles, Spaniels, dan German Shepherds memiliki resiko yang lebih besar menderita tumor mammae. 

Faktor resiko kejadian tumor tinggi pada anjing yang masih aktif bereproduksi. Menurut beberapa peneliti diduga berhubungan dengan produksi dan aktivitas hormon estrogen dan progesteron. Hormon tersebut berperan dalam inisiasi awal terbentuknya tumor dan berperan dalam perkembangan tumor selanjutnya. 

Gejala klinis yang terlihat biasanya adalah adanya pertumbuhan massa yang perlahan, single atau multiple. Kurang lebih 50 % kejadian adalah multiple tumor. 

Tumor mammae biasanya diindikasi saat terdeteksi massa selama pemeriksaan fisik. Lama waktu dimana massa sudah berada di situ biasanya tidak diketahui, namun tingkat pertumbuhan bisa saja berguna dalam menentukan prognosis. 

Palpasi nodus limfatikus regional dapat membantu menentukan persebaran. Radiografi thorak, utamanya 3 pandangan (satu ventral-dorsal dan 2 lateral), harus dilakukan untuk mendeteksi metastasis pulmonum. Aspirasi dengan jarum kecil dapat membedakan antara keradangan dan lesi neoplastik namun dapat menyebabkan kesimpulan yang salah dan menunda pembedahan. 

Diagnosis ditentukan dengan histopatologi dan diagnosis ini penting dalam menentukan penanganan dan prognosis.

Prognosisnya didasarkan pada banyak faktor. Kebanyakan tumor mammae pada anjing yang menyebabkan kematian demikian juga dalam waktu 1 tahun. Sarkoma berhubungan dengan waktu hidup yang lebih pendek daripada karsinoma. Faktor lain, termasuk ukuran tumor, keterlibatan nodus limfatikus, dan differensiasi inti, juga mempengaruhi prognosis.

Pilihan yang dapat dipertimbangkan untuk terapi tumor glandula mammae pada anjing adalah pembedahan, kemoterapi, radiasi, immunoterapi, terapi hormonal dan diet. Tindakan pembedahan dan pengangkatan glandula mammae (mastectomy) masih merupakan pilihan terapi terbaik.

Pembuluh darah dan limfe glandula mammae: A. drainase limfatik dari glandula mammae: 1. limfonodus aksilaris, 2. limfonodus inguinalis superficial. B. supply arteri utama pada glandula mammae: 3. cabang sterna dari arteri thoracic internal, 4. arteri thoracic lateral, 5. arteri epigastrikus superfisialis cranial, 6. arteri epigastrikus superfisialis caudal, dan 7. arteri pudendal eksternal

Letak pembuluh limfe dan limfonodus: pada anjing aliran limfe dari tiga pasang glandula mammae daerah pectoralis menuju ke limfonodus axilaris. Sedangkan dua pasang glandula mammae di daerah inguinalis menuju ke limfonodus inguinalis.

Macam-Macam Teknik Operasi Tumor Mammae

Terdapat lima macam teknik operasi tumor mammae, yaitu pengangkatan jaringan tumor tunggal (lumpektomi), pengangkatan glandula mammae tunggal (mastectomy sederhana atau mammectomy), pengangkatan glandula mammae yang terkena beserta kulit dan jaringan lemak dibawahnya (mastectomy regional), pengangkatan semua rangkaian glandula mammae beserta limfonodus yang berhubungan (mastectomy unilateral atau bilateral), dan pengangkatan glandula mammae dan rectus fascia, otot atau dinding tubuh (mastectomy radikal). Berikut adalah tabel tipe tumor dan teknik operasi yang direkomendasikan:

Tabel. Teknik  yang direkomendasikan untuk pengangkatan tumor mammae.

1.  Lumpektomi atau Nodulektomi

Lumpektomi atau nodulektomi merupakan tindak operasi penyelamatan glandula mammae dengan mengambil atau mengangkat tumor (benjolan) bersama jaringan normal glandula mammae di sekitarnya. Lumpektomi dilakukan untuk mengangkat jaringan tumor yang kecil, diameter kurang dari 5 mm, dapat digerakkan dan lokasinya tidak berada dibawah puting susu. 

Tindakan operasi ini juga mengambil sedikit jaringan normal disekitar massa tumor untuk memastikan semua sel tumor terangkat. Prosedur lumpektomi dapat dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum.

2.  Mastectomy sederhana atau Mammectomy

Mastectomy sederhana adalah pengangkatan glandula mammae tunggal, termasuk puting susu dan kulit diatas glandula mammae. 

Mastectomy sederhana adalah pilihan yang tepat bila jaringan tumor berada tepat dibawah puting atau bergabung dengan kulit diatasnya. Teknik ini tidak dapat digunakan bila jaringan tumor berada di bawah rectus fascia. 

Lakukan pengangkatan semua jaringan sampai batas rectus fascia untuk memastikan semua glandula mammae terangkat. Jangan mengangkat rectus fascia atau otot.

Daerah operasi pada mastectomy sederhana

3.  Mastectomy regional

Mastectomy regional dilakukan bila jaringan tumor berada di antara dua glandula atau ketika beberapa tumor kecil berada dalam rantai mammary. Teknik ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada jaringan tumor yang menyatu dengan rectus fascia. Pada teknik ini dilakukan pengangkatan kulit, jaringan mammary dan lemak dibawahnya. Tidak dilakukan pengangkatan pada rectus fascia atau otot.

Bila diperlukan, dilakukan pengangkatan limfonodus inguinalis superficial dan ambil sampel untuk keperluan evaluasi histology untuk memastikan tipe tumor.

ilustrasi daerah operasi pada mastectomy regional

Daerah operasi pada mastectomy regional

4.  Mastectomy unilateral dan bilateral

Mastectomy unilateral melibatkan pengangkatan seluruh jaringan mammary pada satu sisi atau rantai. 

Jaringan mammary memanjang dari midline ke puting susu sampai daerah sebelah lateral dari puting susu.  Buatlah insisi berbentuk elips dari daerah paling cranial ke daerah paling caudal puting susu, dan insisi dilanjutkan ke arah midline dan lakukan hal yang sama pada daerah lateral. 

Angkat seluruh kulit, jaringan mammary dan lemak di bawahnya sampai batas rectus fascia. Jangan mengangkat rectus fascia dan jaringan otot dibawahnya.

Selama diseksi di daerah caudal, lakukan ligasi arteri epigastrikus superficialis caudal dan vena untuk mencegah pendarahan. Pembuluh darah ini berjalan kearah cranial di bawah glandula mammae, di medial cincing inguinalis dan beranastomosa dengan pembuluh epigastrikus superfisialis cranial.

Limfonodus inguinalis superficial berada di dalam jaringan lemak dibawah jaringan mammary inguinalis. Jika memungkinkan, angkat limfonodus ini sebagai sampel untuk evaluasi histologi untuk memastikan tipe tumor.

Mastectomy unilateral dapat dikombinasi dengan lumpektomi pada glandula mammae pada sisi yang berseberangan. Jika kedua sisi mammary membutuhkan mastectomy akibat jaringan tumor multiple, maka angkat terlebih dahulu sisi yang derajat keparahannya lebih tinggi. Lalu angkat rantai mammary kedua dengan selang waktu 2-4 minggu setelah operasi pertama. Hal ini bertujuan untuk meminimalisir komplikasi akibat pengaruh tegangan kulit.

Mastectomy bilateral yang dilakukan tanpa selang waktu, sering mengakibatkan tegangan kulit yang tidak diinginkan dan terkadang mempengaruhi sistem pernapasan (umumnya pada kucing), dan memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Mastectomy bilateral bertahap direkomendasikan apabila tumor berkembang dan perlu dilakukan pengangkatan pada kedua rantai mammary.

Daerah operasi pada mastectomy unilateral

Daerah operasi pada mastectomy unilateral

5.  Mastectomy radikal

Mastectomy radikal meliputi pengangkatan jaringan mammary serta rectus fascia dan otot. Teknik ini digunakan untuk tumor mammae yang berada sampai bawah dinding tubuh. 

Umumnya, pengangkatan fascia atau sebagian dinding tubuh tifdak membutuhkan rekonstruksi dinding tubuh. Jika dibutuhkan seluruh pengangkatan dinding tubuh, maka dilakukan metode rekonstruksi untuk mencegah herniasi abdominal.

Pada kucing, jaringan mammary memanjang sampai kulit diatas thoraks bagian caudal. Sulit untuk tidak memasuki cavum thoraks ketika melakukan reseksi dinding tubuh sebagian selama mastectomy radical di daerah glandula mammae cranial.

Daerah operasi pada mastectomy radical

Persiapan Pra Operasi

Sebelum melakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan adalah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan hewan kasus dan operator.

a.  Persiapan alat, bahan dan obat

Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%. 

Tujuan dilakukan sterilisasi alat adalah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang dapat menghambat kesembuhan luka (Sudisma et al., 2006). Alat-alat operasi dipersiapkan dalam keadaan steril yang diletakkan secara urut dan rapi diatas tatakan steril di dekat meja operasi.

b.  Persiapan ruang operasi

Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh karena itu sebelum diadakannya operasi persiapan lampu operasi harus mendapatkan penerangan yang cukup agar daerah/situs operasi dapat terlihat jelas.

c.  Persiapan operator

Operator dan pembantu operator sebelum dan selama pelaksanaan operasi harus selalu dalam kondisi steril. Sebelum operasi dilaksanakan, operator dan pembantu operator mempersiapkan diri dengan mencuci tangan mulai dari ujung tangan sampai batas siku, menggunakan air sabun, kemudian dibilas dengan air bersih yang mengalir, setelah itu tangan direndam dalam larutan antiseptik dengan menggunakan larutan PK 4% atau alkohol 70%. 

Selama operasi, operator dan pembantu operator harus menggunakan masker, topi operasi, dan sarung tangan yang bersih serta pakaian khusus untuk operasi untuk mengurangi kontaminasi. Apabila operator dan pembantu operator sudah dalam keadaan steril maka tidak boleh bersentuhan atau memegang benda-benda yang tidak steril.

d.  Persiapan hewan

Sebelum operasi dilakukan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kondisi tubuh hewan secara umum. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah hewan memenuhi syarat operasi atau tidak. Bila hewan dinyatakan memenuhi syarat, maka operasi dapat dilaksanakan. Setelah itu, persiapkan daerah operasi pada hewan.

Hal yang dilakukan sebelum operasi adalah peneguhan diagnosis dan mengevaluasi tingkat metastasis tumor mammae yang dapat dilakukan dengan cara :

1. Melakukan radiografi thoraks dengan tiga proyeksi untuk mengevaluasi metastasis pada paru-paru dan limfonodus sternal
2. Radiografi atau USG daerah abdomen
3. Tes darah lengkap dan urinalisis
4. Evaluasi limfonodus regional dengan dipalpasi
5. Biopsi (bila massa tumor besar dan keras)

Jika pada pemeriksaan cytology atau biopsi menunjukkan massa tumor merupakan tumor sel mast, maka hewan harus mendapatkan suntikan diphenhydramine secara intravena sebelum pencukuran bulu dan persiapan operasi untuk mengurangi degranulasi sel mast, dan daerah operasi harus dipersiapkan dengan hati-hati untuk menghindari pembengkakan.

Sebelum di operasi, massa tumor harus di ukur dan tegangan kulit harus dievaluasi untuk memperkirakan penutupan luka. Jika memungkinkan, insisi harus dilakukan paralel untuk mempermudah penutupan luka. Ukuran insisi tergantung dari tipe tumor.

Posisi dan pencukuran hewan harus disesuaikan dengan ukuran insisi dan teknik operasi. Jika prosedur operasi diperkirakan lebih dari 1 jam, maka harus mempersiapkan antibiotik prophylatic.

  

Teknik Operasi Lumpektomi

• Hewan dipersiapkan untuk operasi, dianestesi dan diletakkan pada posisi dorsal recumbency.
• Jika kulit diatas tumor dapat digerakkan, buatlah insisi sepanjang 3-4 cm pada kulit tersebut. Potong kulit dari jaringan subkutaneus dibawahnya dengan gunting Metzenbaum.

Menginsisi kulit diatas tumor

• Jika kulit tidak dapat digerakkan, buatlah insisi dengan jarak 1-2 cm dari tumor.
• Tariklah massa tumor dari luka insisi, jika diperlukan, lakukan reseksi tumpul dari jaringan sekitarnya kira-kira 1-2 cm dari massa tumor.

Menarik masa tumor

  

• Lakukan hemostasis dengan cauterisasi monopolar atau bipolar, scalpel radiofrequency, laser atau dengan ikatan ligasi.

Melakukan hemostasis

• Jahit jaringan subkutaneus superficial dengan jahitan simple interrupted menggunakan benang monofilament absorbable 3-0 atau 4-0.

Mastectomy regional

• Hewan dipersiapkan untuk operasi, dianestesi dan diletakkan pada posisi dorsal recumbency.
• Buatlah insisi berbentuk elips pada kulit disekitar glandula yang akan diangkat dimulai dari ventral midline

Insisi bentuk elips pada kulit 

• Potong jaringan yang antara subkutaneus dan linea

Memotong jaringan

• Lakukan ligasi atau cauterisasi pada pembuluh darah
• Potong jaringan subkutaneus lateral sampai fascia abdominalis externus

Memotong jaringan subkutan

  

• Pada daerah cranial dari insisi, identifikasi tiap batas antara jaringan mammary dan glandula yang berdekatan

Identifikasi batas jaringan dan glandula

• Dengan benang absorbable 2-0 atau 3-0, lakukan ligasi ganda pada jaringan dan pembuluh darah diantara glandula lalu potong.

Lakukan ligasi ganda pada jaringan dan pembuluh darah

• Dari arah cranial atau medial, lakukan diseksi antara fascia abdominalis externus. Dari arah caudal, gunakan diseksi tumpul dan tajam untuk mengangkat glandula mammae dari dinding abdomen. Lalu ligasi pembuluh darah dan jaringan mammary dan potong.

Lakukan diseksi, ligasi dan pemotongan

• Jika glandula mammae caudalis akan diangkat, lakukan identifikasi vena dan arteri epigastrikus superfisialis caudal pada daerah inguinalis. Ligasi dan potong terlebih dahulu sebelum melanjutkan prosedur mastectomy
• Hindari dead-space dengan menggunakan jahitan terputus

Lakukan jahitan pola terputus

                                                                                                                 

 Mastectomy radical

• Hewan dipersiapkan untuk operasi, dianestesi dan diletakkan pada posisi dorsal recumbency.
• Insisi kulit dan jaringan subkutaneus. Pada anjing, insisi sepanjang tiga glandula mammae dilakukan di daerah ventral midline
• Ukur jarak antara puting susu ke midline, ukur jarak yang sama ke arah lateral puting susu untuk memperkirakan batas lateral dari glandula mammae. Insisi kulit dilakukan di cranial, lateral dan caudal dari batas yang telah ditandai.
• Dengan gunting, lakukan diseksi tumpul dan tajam untuk memisahkan jaringa subkutaneus sepanjang batas cranial dan lateral. Lakukan ligasi pada pembuluh darah besar dan potong pembuluh kecil dengan cauterisasi atau scalpel radiofrequency.
• Keluarkan, ligasi dan potong cabang pembuluh di daerah thoracic internal, thoracici lateral dan intercostalis, serta vena dan arteri epigastrikus superficialis cranial.
• Dari arah cranial ke caudal, potong jaringan glandula mammae dari pectoral dan fascia abdominalis externus. Selama pembedahan, kulit yang telah dipotong akan tertarik, sehingga daerah pemotongan akan terlihat dua kali lebih lebar.

Pemotongan jaringan glandula mammae

• Jika massa tumor bergabung dengan fascia abdominal, potonglah fascia dan otot dibawahnya, lalu tutup dengan benang monofilament absorbable.
• Pada daerah cincin inguinalis superficial, lalukan pembedahan secara perlahan untuk menghindari cedera pada vena dan arteri pudenda externus.
• Identifikasi vena dan arteri epigastrikus superfisialis caudal di daerah inguinalis dan lakukan ligasi ganda lalu potong.

Identifikasi vena dan arteri lalu lakukan ligasi ganda dan potong

• Lakukan pemotongan pada jaringan subkutaneus yang tersisi dan angkat rantai glandula mammae.
• Pasang tube continuous suction drain pada daerah yang mudah untuk diperban

Memasang tube

  

• Tutup jaringan subcutaneous dengan jahitan terputus dengan benang monofilament absorbable 2-0 atau 3-0.

Menutup jaringan subkutan dengan jahitan terputus

                                                                                                                    

• Tutup daerah drainase dengan jahitan purse string dan tube ditempelkan ke kulit.

Pasca Operasi

Jaringan tumor yang diangkat harus dilakukan evaluasi histology. Drainase dapat dicabut setelah 24-48 jam pasca operasi. Hewan yang mengalami pembedahan unilateral, bilateral atau radical harus diberikan analgesic selama 2-5 hari. 

Setelah operasi selesai, dilanjutkan dengan terapi sinar-X (radiotheraphy) dan diberikan obat-obatan anti kanker seperti colchicin.

Perawatan hewan setelah pembedahan perlu diperhatikan. Kelainan setelah pembedahan seperti perdarahan pada luka bekas sayatan dapat dicegah dengan membuat balutan tekan.  

Perlu pula dijaga agar luka bekas sayatan tidak terbuka kembali, luka harus tetap kering dan aerasi yang cukup, kondisi lingkungan senyaman mungkin bagi pasien, pemberian salep untuk mempercepat regenerasi jaringan dan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi sekunder. Penggunaan Elizabeth colar dapat sangat membantu mencegah pasien menjilati bekas luka.

Selain terapi, tindakan yang dapat dilakukan untuk mereduksi resiko terjadi atau berulangnya tumor kelenjar mammae pada anjing betina adalah melalui ovariohisterektomi (OH).  Anjing betina yang OH sebelum siklus estrus pertama kali sangat jarang menderita tumor kelenjar mammae, dimana resiko tumor malignant kelenjar mammae hanya sebesar 0.05 %.  

Apabila OH dilakukan setelah siklus estrus pertama resiko tersebut adalah sebesar 8 %, dan jika OH dilakukan setelah siklus estrus kedua resiko kejadian adalah sebesar 26 %.

Referensi :

Harari, Joseph. 2004. Small Animal Surgery Secret 2nd edition. USA: Hanley & Belfus Inc.

Kumar, Ashwani. 2011. Unilateral Mastectomy for The Management of Chronic Suppurative Mastitis in A Goat. Indian Journal of Small ruminants 2012, 18(1): 148-151.

Otoni, Carolina C. 2010. Survey Radiography and Computerized Tomography Imaging of The Thorax in Female Dogs with Mammary Tumors. Acta Veterinaria Scandinavia 52:20.

Tobias, Karen M. 2010. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Singapore: Willey-Blackwell.